⊙作者：刘晓丽
⊙编辑：一墨
郁证类似但范围大于现代医学之抑郁症，包括神经衰弱、焦虑症、强迫症、癔病、神经官能症、围绝经期综合征等，是一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感性精神障碍，临床表现除有心境低落、兴趣丧失、思维迟缓、自我评价过低，甚则欲死等精神症状外，还包括躯体不适如疲劳、失眠、头晕、头痛、口渴、咽部不适、易怒善哭、心悸、胸闷、胃痛、腹胀、食欲不振、性欲减退、大便不调等。
吴明珠认为“郁”有广义和狭义之分，广之“郁”指气、血、痰、火、食、湿等病理因素导致人体气机郁滞不通，故有“六郁”之说；狭之“郁”则指精神情志抑郁导致肝气郁滞。
《伤寒论》、《金匮要略》中无“郁证”的概念，但其中却记载描述了多种相似疾病和证候，如癫证、脏躁、百合病、梅核气、郁证。如百合病者，“意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食矣，如寒无寒，如热无热”，形象地描述了患者的焦虑状态。脏躁首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”描述的“妇人咽中如有炙脔”即后世医家称为“梅核气”。《伤寒论》小柴胡汤证“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦向不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”，柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满，烦惊”。
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“……若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般难，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”总结出疾病发生的三种原因：内因、外因和不内外因，并指出治疗和预防大法，在外“勿令九窍闭塞，”，在内使“三焦通会元真”和“气血所注”的腠理以通畅为要。该思想贯穿二书，也是仲景治郁的指导思想。“郁”证初期虽总属情志所伤，肝气郁结，但病因复杂，涉及的病理因素也多，故按广义“郁”，总结二书郁证辨证分型。
《伤寒论》《金匮要略》与《中医内科学》郁证辨治分型比较
症见情绪抑郁，善太息，郁郁寡欢，胸胁胀痛，性情急躁易怒，或少腹胀痛，痛无定处，焦虑不安，脘闷嗳气，腹胀纳呆，女子月事不行，舌苔薄腻，脉弦。治则：疏肝理气，方用四逆散或小柴胡汤。
四逆散主治少阴病四逆，当有腹满腹痛，病由少阴枢机不利，阳气内郁，为疼痛敏感，肌紧张或痉挛的柴胡体质见手足冷。方中柴胡与枳实相伍，一伸一降，解郁开结；芍药甘草相合，调理肝脾，和血利阴；芍药与柴胡相配，一收一散，疏肝而不伤阴。四药合用，经典简要，为治郁祖方。
小柴胡汤是治少阳病主方。以方测证，当有上腹痞满疼痛的黄芩证，恶心呕吐的半夏证，虚弱少气心下痞硬之人参证等胃肠道症状和寒热症状，《伤寒论》以“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”为其概括性描述，该方证还有较多的或然证，多是“郁”后全身多处不适反应。小柴胡汤在《伤寒论》多篇章和《金匮要略》黄疸病篇和妇人产后病篇中出现，为和解良方。
《中医内科学》之气郁化火型是肝气郁结的进一步，临床界限不明，可合二为一，据证选方。治郁方选柴胡疏肝散、丹栀逍遥散，则是在四逆散基础上加减而成。柴胡疏肝散为四逆散加香附、陈皮、川芎，疏肝理气解郁效更强；丹栀逍遥散疏肝清热治气郁化火之急躁易怒，腹胀胸闷，口干口苦，大便干结，或头痛目赤等，有脘腹痛，呕吐酸水者合左金丸。事实上，小柴胡汤治情绪低落或欲望低下性疾患或合并胸胁苦满的消化系统或呼吸系统疾患临床疗效明显，但未载入《中医内科学》。
症见情绪低落，咽喉异物感，胸闷不舒，纳呆食少，恶心呕吐，思维迟钝，失眠，舌淡，苔厚腻，脉濡滑。病多因情志郁结，气机不畅，痰凝气滞，阻于胸咽部而致。治则：豁痰解郁。方用半夏厚朴汤。方中半夏生姜辛而散结消痰，厚朴紫苏理气解郁，茯苓健脾化痰，可治郁证之咽喉部异物感为突出表现的多种神经官能症及咽、胸部位的消化道、呼吸道不适。《中医内科学》载入半夏厚朴汤，并补充温胆汤，治因强烈精神刺激后出现睡眠障碍，多梦，烦躁不安，易惊胸闷等痰热证。
症见情绪抑郁，自觉脑子迟钝，不愿活动或心烦焦躁失眠，且面色晦黯，胁肋胀痛，女子闭经，舌质紫黯，有瘀点，苔白，脉沉弦。为气血郁滞，方以枳实芍药散，行气和血。该方不局限于妇人产后抑郁症，凡有气血郁滞之腹痛，焦躁，失眠等实证均可用。严重者可用下瘀血汤（大黄、桃仁、虫）破气散结，和血止痛。方自《金匮要略·妇人产后病脉证并治》云：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”又云：“假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利”。
肝郁血瘀型临床较为常见，《金匮要略》早有此证型专方，应用较为方便，《中医内科学》却未有此分型，只在相应分型下加味活血化瘀药，现在临床经方医者多据证合用血府逐瘀汤或桃红四物汤。
症见精神萎靡，多愁善感，倦怠乏力，兴趣低落，少寐，胸闷胁胀，不思饮食，悲伤欲哭，善太息，头重如裹，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑，中医名脏躁，症似西医癔病。方以甘麦大枣汤疏肝健脾化湿，为补虚理气方。方中重用小麦养心气安心神兼疏肝，甘草和中益气缓急，大枣补中润燥。本方证《中医内科学》有载。本方多合用，临床具体可与小柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤合用。
症见情绪低落，心神不定，坐卧不安，思维迟钝，口苦，小便赤，舌质红瘦，苔少，脉微数。治则：润养心肺，凉血清热。方以百合地黄汤等为代表。百合养阴清心，宁心安神，配生地黄养阴清热。本方也少单用。有临床报道，用甘麦大枣汤合百合地黄汤加减治焦虑症、围绝经期抑郁症等精神神经疾患，疗效肯定。而《中医内科学》未有载入。
症见虚烦不得眠，情绪易激动，头目昏眩，口渴咽干，舌红少苔等，治以养肝清热，宁心安神，方选酸枣仁汤。该方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”可治因肝血虚焦虑性神经症、内源性抑郁症及围绝经期综合征有良效。《中医内科学》不寐篇中有酸枣仁汤，但郁证篇未有载入。
症见兴趣低落，心烦急躁或心悸，头晕耳鸣，口干潮热，多梦易醒，失眠健忘，腰酸盗汗，耳鸣如蝉，面部烘热，舌质黯红有裂纹，苔少，脉弦细。可以桂枝加龙骨牡蛎汤补益心肾，潜镇摄纳，或以金匮肾气丸温补肾气，滋阴降火。据证选用。《中医内科学》选用滋水清肝饮，本方以六味地黄丸加减，还可选杞菊地黄汤代替。
另外，《中医内科学》分出心脾两虚型，症见情绪低落，思维迟钝，精神恍惚，心悸气促，纳呆食少，便溏，面色苍白，舌淡苔白，脉虚无力。方以归脾汤补益心脾。这一证型临床多见，《伤寒论》和《金匮要略》中未有相应方证，《中医内科学》补充极为恰当。
分型有助于临床辨治，但疾病并非按照人为分型发展，实际上，临床各型之间界限并非如此严格，或有交叉，或有先后，可据实或单方或加减或合方，灵活应用。
《伤寒论》《金匮要略》与《中医内科学》郁证病因病机及治则比较
实际上，二书与《中医内科学》病因病机上均认为郁证为情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，二书以“三焦通会元真”和“气血所注”的腠理通畅为要，《中医内科学》以疏通气机为总的治则。
从以上《伤寒论》和《金匮要略》郁证分型可看出，二书对郁证的辨治已很全面，基本包括了《中医内科学》郁证辨治的大部分内容，或可以说《中医内科学》是二书的传承和借鉴。郁证初期，多为实证，总以情志所伤，气分郁结，以疏通气机为要。气郁湿不化，则痰气郁结；气郁日久，血行不畅则气血互结；气失疏泄则至食滞不消；气郁化热，则阴虚火旺，总之，病久则生百变。气血耗伤，则由实渐虚。实则疏泄解郁，虚则补虚理气。
随着现代社会多种激发因素影响，郁证已成为社会常见病，发病率越来越高，近年来也越来越受到研究者的重视。相对于西药治疗郁证的副作用大且易产生耐药，天然抗郁药剂以高效、低毒、全身调节等多种优点一直受研究和临床者的关注。但郁证辨证分型上缺乏系统的认识，缺乏在充分认识本病发生发展规律的基础上加以辨证分型，临床医家多是根据自己的经验来进行分型治疗，没有统一的规范。而且，诊断标准缺乏规范性，疗效标准也存在着较大的随意性，缺乏统一的客观标准。从文献统计数据来看，现代治疗郁证之半夏厚朴汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等大多出自或源于《伤寒论》和《金匮要略》，二书对郁证辨治仍有一定的指导意义，遗憾的是，即使是《中医内科学》也有不完善，一些临床有效经方未能载入。而且中医针灸或针药结合治疗郁证也有很大突破，应该科学制订出适合临床中医及中西医结合诊治与疗效评定的规范，形成一套完整的、有效的、系统的治疗体系。开展中医药、针灸、针药结合、中西医结合治疗本病，真正做到指导临床。
参考文献：略。
[本文来源：《辽宁中医药大学学报》2007年9月第9卷第5期，由传承发展平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
