【短篇论著】反复回拉肠梗阻导管治疗重度及多发良性粘连性肠梗阻的疗效

小肠梗阻是最常见的与外科相关的小肠疾病，严重影响了患者的健康和生活质量。保守治疗效果不佳。约90%的肠梗阻患者可以通过放置肠梗阻导管完全或部分解除梗阻^[1,2,3]，但仍然有约10%的患者症状得不到缓解，需要再次行外科手术，其主要原因在于肠梗阻导管不能通过阻塞段，或通过梗阻段而没有彻底松解肠粘连，特别是重度或多发的小肠粘连性肠梗阻。笔者在现有肠梗阻导管的基础上，通过球囊接力和反复回拉肠梗阻导管进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

（一）患者资料

前瞻性连续收集本院2013年4月至2016年12月符合以下标准的患者。纳入标准：（1）有明确的腹部或盆腔手术史；（2）有腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等机械性肠梗阻症状；（3）腹部立位X线片显示不同程度的小肠胀气及多个液气平面；（4）临床诊断为重度或多发的良性小肠粘连性肠梗阻。排除标准：（1）腹腔感染；（2）麻痹性肠梗阻；（3）绞窄性肠梗阻；（4）肠扭转；（5）肿瘤术后复发、疝等所致的肠梗阻。50例患者纳入研究，男33例，年龄27~76岁，平均（55±12）岁；女17例，年龄36~82岁，平均（52±12）岁。发生粘连性肠梗阻的时间为3 d至2年，中位时间5.5个月。既往行胃癌大部切除术10例、结直肠癌根治术7例、妇科手术9例、阑尾炎手术10例、胃肠穿孔术9例、小肠坏死清除术2例、胆囊切除术1例、脾切除术1例、肾癌术后1例。首发肠梗阻16例，2次肠梗阻22例，3次肠梗阻10例，4次和5次肠梗阻各1例。13例接受过肠梗阻导管治疗，22例接受过外科肠粘连松解术。

（二）治疗方法

选用大连库利艾特公司的经鼻肠梗阻导管。导管长3 m，纯硅胶材料，含三腔两囊，配有1根3.5 m导丝。导管前端为含不锈钢球的念珠状前导子，不透X线，易通过幽门并易在肠道中前进。前气囊一般以15~30 ml蒸馏水充盈，可在肠蠕动的推动下直达梗阻部位；后气囊一般以30~60 ml空气充盈，在导管到达梗阻部位后造影使用，充盈后气囊可避免对比剂反流，提高造影效果。前后气囊中间有一段带侧孔的导管，进行减压和造影使用。尾端设有减压接口（可造影或送入导丝）、前后气囊接口及补气口（防止负压引起侧孔贴壁，提高吸引率）。由2名分别具有18、25年介入治疗经验的介入医师在透视引导下完成治疗。具体操作步骤如下。

1．置管：

患者仰卧于DSA手术台上，采用利多卡因行口、鼻咽部黏膜麻醉，经鼻腔用泰尔茂260 cm超滑超硬导丝配合8 F指引导管进入胃腔，两者配合，使导管通过幽门、十二指肠并置入空肠屈氏韧带以远。保留导管，撤出导丝，再经8 F导管引入肠梗阻导管专用导丝，撤出8 F导管，经专用导丝引入肠梗阻导管。导管到位后，撤出专用导丝，前囊内充盈15 ml蒸馏水，随着机体肠道自身的蠕动带动导管缓慢向远端前行，或嘱患者每间隔60 min向体内送入约10 cm导管，并接上负压泵充分引流。

2．造影：

当导管行进至梗阻部位，停止前行。先经后阀注入20 ml空气充盈后囊，再抽瘪前囊，经吸引孔注入76%复方泛影葡胺造影，可显示梗阻部位、梗阻程度。造影后，关闭负压吸引，使泛影葡胺在梗阻部位停留2 h后，再打开负压引流。

3．利用球囊'接力法'打通阻塞段解除肠梗阻：

前囊抽瘪，把后囊注入20 ml蒸馏水，用后囊作为动力囊，推动导管前端通过狭窄部，然后再把前囊充气扩张，把后囊抽瘪，利用前囊作为动力囊带动导管继续前行，直至到达回盲部或右伴结肠内。若通过困难，则可将前囊注入少许气体，这样可以增大通过阻塞段的动力来通过梗阻段。

4．反复回拉导管松解肠粘连：

当导管的头端进入结肠后，将两个球囊完全抽空，再缓慢地回拉导管直至导管的头端到达小肠的近端或梗阻段的前方。导管回拉时在粘连区会有较大的阻力，利用导管回拉的拉力对粘连带进行松解。再次充盈导管的前球囊，让其回到结肠内，再抽瘪球囊后回拉导管，如此反复直至肠粘连完全松解。如果小肠肠管过度盘曲，会阻碍导管前行，此时也可通过回拉的方式来解除盘曲的肠管。

对于多发粘连性小肠梗阻则可灵活地运用步骤3和步骤4，逐一解除梗阻，再通过反复回拉法松解粘连的小肠。

5．术后处理：

若患者的肠梗阻症状和体征在放置导管后较术前明显减轻，嘱患者缓慢地从流质饮食开始，逐步过渡到正常饮食。如果导管无法前行，肠管的扩张没有得到改善，肠梗阻导管插入后4~5 d排液量超过500 ml，则需行腹部CT检查，如有绞窄性肠梗阻表现、腹腔积液增加、肠壁肥厚恶化等表现，需要紧急手术。放置导管后，每隔12或24 h要透视或拍摄腹部X线片观察导管位置，判断肠梗阻是否消除并制定下一步治疗方案。间断抽吸导管以减轻小肠内压力并纠正电解质失衡。当肠粘连完全松解后，可将球囊抽瘪，将导管缓慢拉出体内。部分患者导管会经肛门排出，把导管的近端剪断，将导管从肛门缓缓拉出。

（三）疗效评估和术后随访

观察术中表现，记录技术成功率和梗阻情况。术后1、3、6个月以及此后每6个月进行随访，在不能施行临床检查的情况下，每隔3个月与患者或其家属进行电话随访。影像随访包括术后1、6、12个月行立位腹部X线片及胃肠道造影，必要时行腹部CT检查。记录导管放置时间及梗阻复发情况。

结果

50例均成功放置肠梗阻导管，未发生明显并发症。47例导管成功通过阻塞段进入结肠内，梗阻段通过率为94.0%（47/50）。1例患者由于小肠内存在真性狭窄，肠梗阻导管无法通过，但肠管通畅，梗阻解除；2例患者行外科肠粘连松解术。48例中，术中造影显示完全性肠梗阻17例，不完全性梗阻31例；单发梗阻12例，多发梗阻36例，其中2处梗阻15例、3处梗阻4例、4处梗阻7例。肠梗阻导管的放置时间为9~42 d，平均（25±9）d，导管拔出后52例胃肠造影显示对比剂通过小肠顺利，未见明显梗阻。

48例患者影像随访了3~38个月，平均（15.1±9.3）个月，46例显示对比剂均可顺利通过小肠，未见明显肠梗阻。5例患者在术后8~15个月因原发病死亡。最终临床随访显示46例患者的肠梗阻症状和体征完全消失，2例患者肿瘤术后再发生肠梗阻，采用外科方法解除。典型患者治疗和随访表现见图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9，图10,，图11，图12。

图1~1 2 男，45岁，阑尾炎术后肠梗阻。立位腹部X线片示小肠梗阻（图1）。透视下置入肠梗阻导管（图2）。3 d后导管头端停止前进（图3）。76%的泛影葡胺造影示小肠完全梗阻（图4）。对比剂在小肠内存留24 h后，可见进入右半结肠，小肠梗阻由完全梗阻转为不完全梗阻（图5）。置管第14 d，导管头端缓慢地移动至回肠末端（图6）。在回拉的过程中，可见4个明显的粘连部位（图7↑）。置管第15天（图8）、第20天（图9）和第24天（图10），粘连带逐步松解，小肠的弯曲由小变大，由多变少。第25天，导管经肛门排出（图11）。拔管6个月，胃肠造影显示对比剂顺利地经小肠进入结肠，未见明显梗阻（图12）

讨论

本研究结果显示，采用球囊接力和反复回拉肠梗阻导管治疗肠梗阻，导管梗阻段通过率为94.0%（47/50），肠梗阻的治愈率为96.0%（48/50），无复发患者。肠梗阻临床疗效的提高主要归功于肠梗阻导管头端两球囊的灵活运用和导管的反复回拉，且此技术的难度不高，熟悉肠梗阻导管的使用操作者都可完成。在回拉肠梗阻导管的过程中，当肠梗阻导管头端开始后退时，粘连点会使肠梗阻导管呈现明显的拐角，根据死弯的部位及数量能明确小肠梗阻的部位和数量。

肠梗阻导管具有抽吸小肠内容物、减轻小肠壁水肿、增加肠蠕动、改善小肠循环、控制细菌感染和防止小肠扭曲的作用。与传统的肠梗阻导管相比较，此方法的优势在于：（1）利用球囊'接力法'调整两球囊的大小，可以提高通过阻塞段的成功率；（2）反复回拉肠梗阻导管可以最大限度地解除小肠的粘连；（3）除了真正意义上的小肠狭窄之外，绝大多数的阻塞段均可以采用此方法通过；（4）疗效肯定，复发率低。

打通阻塞段是小肠粘连性肠梗阻治愈的前提，反复回拉是治愈肠梗阻和防止复发的关键。一般情况下，在梗阻解除后，尽管此时肠梗阻症状已经消除，肠梗阻导管可以顺利通过阻塞段，但小肠的粘连带依然存在，还有复发的可能。因此，还需尽量反复回拉导管。回拉导管前，要确保导管头端进入结肠内，将两个球囊完全抽空，再缓慢地回拉导管，将导管头端拉至小肠近端，此时再次充盈导管的前球囊，让其回到结肠内，再抽瘪球囊后回拉导管，如此反复持续时间最长1个月。回拉前期，导管往返1个来回往往需要3~5 d，而到了中后期1 d即可完成。在此过程中，导管头端回拉至小肠近端的时间越来越短，导管进入结肠内的速度越来越快。反复回拉不仅可以解除梗阻，还有对小肠肠管进行重新排列的作用。

当导管在小肠内停止前进的时候，需要进行小肠造影。导管停止的原因主要有：（1）肠管内黏稠的粪便使导管引流不充分，扩张的肠管使导管前行受阻。此时可反复经吸引孔注入温水稀释粪便后用20 ml注射器手动抽出。（2）近端小肠弯曲过多加大了导管前行的阻力，此时可通过回拉导管的方法将近端小肠拉直使弯曲减少，前行阻力减小利于导管前进。（3）导管头端到达梗阻部位，狭窄的肠管阻碍了导管前行，此时需要利用球囊'接力法'通过调整肠梗阻导管前端两个球囊的大小来通过梗阻段。

本研究的局限性在于：第一，单中心研究，样本量仍较小；第二，未与采用传统的肠梗阻导管进行对照；第三，由于患者治疗过程中要反复造影和在透视下反复调整和回拉导管，接受的X线辐射剂量较大；第四，治疗时间较长，对于小肠的真性狭窄性病变和个别重度肠梗阻，肠梗阻导管很难通过狭窄段。

综上所述，反复回拉肠梗阻导管是一种简单、有效、安全的治疗重度和多发小肠粘连性肠梗阻的方法。