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“张胜兵中医”
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咳嗽的临床分型与治疗
『外感咳嗽』
1、风寒袭肺
症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。．
方药：三拗汤合止嗽散。
风寒咳嗽有表邪未解，里热已炽，形成表有寒、里有热之寒包火证，而见咳嗽喘促、口干苦、痰黄。甚者咳引胸痛，痰色暗红，喘甚于咳者，宜用解表清热之麻杏石甘汤加味。
2、风热犯肺
症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
治法：疏风清热，宣肺止咳。
方药：桑菊饮。
3、风燥伤肺
症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
方药：桑杏汤。
另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。
4、暑湿咳嗽
症状：咳嗽，痰多而稠。胸闷、身热，汗多不解，头胀，口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。若暑多于湿，则咳声清高，身热面赤，心烦。舌红、脉数。
治法：清暑宣肺、化湿和脾。
方药：三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。
若咳声清高，无痰或痰少者，以伤于暑邪为主，湿邪较轻，治以清解暑热，方选清络饮加味。
『内伤咳嗽』
1、痰湿蕴肺
症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。
治法：燥湿化痰，理气止咳。
方药：二陈汤合三子养亲汤。
2、痰热郁肺
症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。
治法：清热肃肺，化痰止咳。
方药：清金化痰汤。
3、肝火犯肺
症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。
治法：清肝泻火，化痰止咳。
方药：黛蛤散合黄芩泻白散。
也可选用张胜兵师父自创的 “木火刑金汤”，组成：代赭石15克（先煎）生白芍15克 生地25克 枸杞15克 川楝子6克。治肝阴不足之肝火犯肺证见咳嗽阵作，气逆，甚则咳吐鲜血，胸胁痛、性急易怒，心烦口苦，头晕目赤，大便干结，小便短赤，或肝阴不足之肝阳上亢证见头目眩晕、胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，或肝阴不足之肝火犯胃证见胸胁胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，呕吐，或见嘈杂吞酸，烦躁易怒，或肝阴不足之火伤冲任，迫血旺行之月经过多或崩漏证见经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红，面色潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结，舌红少津，脉弦细数。
4、脾虚
症状：咳嗽，痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振，口淡。舌苔薄白，脉细。
治法：健脾益气，燥湿化痰。
方药：六君子汤加减。
5、肺气虚
症状：咳嗽，气短，痰清稀薄。面色晄白，动则汗出，易感外邪，舌质淡嫩、苔薄白，脉虚无力。
治法：补肺益气
方药：补肺汤合玉屏风散
6、肺热
症状：咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带血、口鼻气热，口苦咽干，或觉咽痛，或胸痛胸闷，舌苔黄，脉弦数。
治法：清肺化痰。
方药：泻白散加味
7、肺燥
症状：干咳无痰，咳引胸痛，声音嘶哑，鼻燥咽干、舌质红、苔薄而干，脉细略数。
治法：清热润燥，生津止咳。
方药：清燥救肺汤加减。
8、肺阴亏耗；
症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。
治法：滋阴润肺，化痰止咳。
方药：沙参麦冬汤。
若阴虚火旺，痰中带血丝者，宜养阴清热、润肺止咳，方选百合固金汤。
9、肾阳虚
症状：咳嗽，痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，劳累则加重。面白微肿，或肢体浮肿。苔白质淡，脉沉细。
治法：温补肾阳。
方药：肾气丸加五味子、补骨脂等。
若咳喘甚，痰多味咸者当补肾化痰，方选金水六君煎。
关于膀胱咳讲两则小故事：
一、秦伯未为曹颖甫处方
三十年代,秦伯未的伯父秦恭惠主持上海慈善团体同仁辅元堂。堂内设有施诊所,聘请曹颖甫、秦伯未及其他中医多人应诊。曹、秦均是兼职
,他们分别执教于上海中医专门学校、上海中国医学院。
一日,曹在应诊时,遇一女病人,患咳嗽,咳则小便随出,病已日久。曹因从未见过此病,一时不知如何施治。即走至秦桌前,说明病人症状后,问秦:“这叫什么病?”秦答:“这叫膀胱咳。《内经》说:‘肾咳不已,则膀胱受之。膀胱咳状,咳而遗溺,。”曹问:“有何治法?”秦答:“《内经》未有治法,当求教于仲景《伤寒论》,五苓散加人参可治。”曹回到自己诊病处,
予党参、泽泻、获苓、猪苓、白术各9克,桂枝3克。
两天后病人来复诊云:病已大愈。嗣后,曹问秦:“余用经方数十年不得法，君何以知五苓散之能疗厥疾?”秦笑曰:“方有经时，而病理无古今，子不探发病之理，但执仲景方以治仲景病，是无异于对号开箱，安能尽仲景方之用哉。夫肺为水上之源，膀胱为水下之流，肺气不宣，则膀胱不利，因是有升提之法。膀胱不洁，则肺气不达，因是有渗利之法。今咳而溺出，是肺气窒塞，得咳则气松而水流之象，非人参补气不可，然水道不畅，则肺气难期清肃，非五苓散之荡除不可。二者兼顾，厥疾乌有不瘥。余读仲景书十载，乃用其理非用其法。”曹为一首肯。
二、朱进忠老先生讲咳嗽遗尿——《临床经验与治法》
咳嗽遗尿，在《素问》中早有记载：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”沈金鳌、林佩琴等都主张用茯苓甘草汤，但余屡用未见其效。通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、芩。”才始有所悟。
再细读《素问》：
“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。
乃拟：柴胡9克，当归9克，白芍9克，黄芩9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。
例如：郑××，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色皓白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。
久而久之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。例如：唐××，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于余。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减，10剂愈。
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