痛风的预防与治疗
上海中医药大学袁秀荣
★什么是痛风
痛风，痛风，疼痛来也匆匆，去也匆匆，因此痛风有来去如风之说。一般历时1～2周症状缓解。治疗及时也可几小时就恢复进入间歇期。
痛风是由于嘌呤代谢障碍，引起血清尿酸水平升高，尿酸盐沉积于皮下、关节及肾脏等组织中而出现的代谢障碍性疾病。
★痛风的形成
嘌呤，为大家体内一种特殊的蛋白质代谢后的产物。嘌呤再进一步分解为尿酸，经肾排出体外。体内尿酸浓度的高低，取决于体内嘌呤合成量、食入量和尿酸排出量之间的平衡状态。体内嘌呤来源过多或肾脏排出尿酸减少均可引起血尿酸增加，亦即高尿酸血症。
血尿酸正常水平：男性为132-450umol/L(4.5-7.5mg/dl)；女性为126-392umol/L(3.5- 6.6mg/dl)。超过者即为高尿酸血症。就容易引起痛风。男性血清尿酸水平比女性高，痛风的发生亦以男性为主。
痛风是尿酸过高引起的，而尿酸过高是由于体内嘌呤超标。是不是说只要检查发现血中尿酸过高就是得了痛风病？
尿酸过高不等于痛风。尿酸的增高，可以帮助痛风的诊断。高尿酸血症是痛风的一个临床特点。由于尿酸增多，尿酸盐结晶沉积于关节而促发，这时候才开始称之为痛风。在从未有过关节炎发作者，只能称为无症状的高尿酸血症。无症状性高尿酸血症可以长期持续存在。有高尿酸血症者，不一定全都发展成痛风。而且尿酸过高也不会马上发生痛风，它和尿酸浓度高低及累积时间长短有关，一般而言尿酸值越高或持续时间越久，越容易得到痛风。所以说，它要经过一段很长时间，才会有第一次痛风关节炎的发作。
应该注意到影响血尿酸增高的其他因素，如进食高热量、高嘌呤的饮食，饥饿及饮酒，应用一些利尿药物、长期服用小剂量阿司匹林药物等，都能使血中尿酸增高，故不能"一次定终身"，即一次血尿酸值增高就考虑患了痛风。要经过反复诊断才能确诊。
★痛风的临床表现
痛风通常分为４期：
1．无症状期。 患者仅有高尿酸血症而无临床症状。血液中尿酸增高至出现症状可以长达几年至几十年，有些甚至终身不出现症状。随着年龄的增长，出现症状的比率逐渐增高；血尿酸浓度愈高，时间愈长，发生痛风的机会也就愈多。
2．急性期。 又叫急性关节炎期，是痛风最常见的首发症状，亦是痛风的最基本类型。起病急骤，关节疼痛。最初多为一侧单关节，尤以左足第一拇趾关节最常见。患者第一次发作一般多数在夜间，在半夜突感关节剧痛而惊醒，红、肿、热、痛呈急性炎症表现，活动受影响。关节疼痛如同撕筋裂骨，特别敏感，不能触摸，甚至不能忍受被单的重量，若室内有人走动，较重的震动也觉得受不了。患者还可出现高热、头痛、心悸、疲乏、厌食等症状。
除脚拇趾关节外，脚踝、手、手腕、膝盖及足部其它关节也可发生，但极少发生于盆骨、脊柱、肩等躯干部各关节。若病情反复发作，则可发展为多关节炎。关节炎消退后，活动完全恢复，局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐正常，有时可出现脱屑和瘙痒，这是本病特有的症状。
3. 间歇期。 关节炎消退，活动完全恢复，一如常人。本期可长可短，可数月或数年，有的患者终身仅发生1次，但多数患者在1年内复发，复发率高达62％。精神紧张、过度疲劳，进食高嘌呤饮食、关节损伤、手术、感染等均为常见诱发因素。
4. 慢性关节炎期。 由急性关节炎反复发作而来，表现为多个关节受累，发作频繁，间歇期缩短，疼痛加剧，甚至发作后肿痛亦不完全消失，出现下列慢性期表现：痛风石，关节畸形僵硬，肾脏病变。
①痛风石：约有半数的病人在发病过程中，会出现一种坚硬如石的结节，称为“痛风石”，又名痛风结节。这是尿酸钠结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节肿。表现为针头到豌豆大小甚至鸡蛋大小的坚实小结节，呈黄色或乳白色。痛风石最常见于耳廓和手指、足趾关节。在关节附近的骨骼中侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁。这种痛风结节也可在关节附近的滑囊膜、腔鞘与软骨内发现。血尿酸浓度越高，病程越长（10年以上），发生痛风石的机会也就越多。痛风石逐渐增大后，其外表皮肤可能变薄溃破，形成窦道不易愈合，排出白色粉笔屑样的尿酸盐结晶物。发生在手足肌腱附近的结石，常影响关节活动，有时需手术治疗。近年来，由于降低血中尿酸的有效药物逐渐增多，所以痛风石的出现已见减少。
②关节畸形僵硬：由于痛风石增大以及关节结构及周围组织破坏，纤维组织及骨质增生，导致关节肥大、畸形、僵硬及活动受限。
③肾脏病变：大约有20％～25％的原发性痛风患者合并肾结石，其中约85％属于尿酸结石。结石较大时可有肾绞痛、血尿。约有20％～40％的患者早期可有间歇性少量蛋白尿。晚期常因间质性肾炎或肾结石而导致肾功能不全。
此外痛风患者常伴高血压、肥胖、动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。
★痛风的诊断
一般讲，成年男性发生急性关节炎，尤其是大拇趾受影响者，必须高度警惕患有痛风的可能性；如果再检查其血中尿酸浓度增高，即可诊断为痛风。
个别患者症状典型而血中尿酸浓度不高，则需反复验血，或抽取关节液检查，找到尿酸钠结晶，也可诊断为痛风。
也可作Ｘ线骨、关节的摄片检查，典型表现是在受尿酸盐沉积的骨骺部出现圆形空腔样缺损，而周围骨组织密度正常。关节间隙变窄，关节面凹凸不平。
在关节附近的软组织内还会发现痛风石的钙化灶。
此外，在痛风石内发现尿酸盐结晶，则更可确定诊断。若急性期诊断有困难时，可用秋水仙碱作诊断性治疗，若为痛风，用秋水仙碱以后症状迅速缓解。
遇到以下情况应重视：
1. 反复发作的关节红、肿、热、痛，典型部位为足跖趾关节。
2．高尿酸血症。
3．非对称性关节肿胀。
4．发作可自行终止。
★怎么才知道自己得的是痛风而不是其他疾病
痛风一般多发生于中老年人、肥胖及脑力劳动者。而且常和肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症一起出现。
（1）与肥胖有关。痛风是营养过度丰富的“产品”，患者以肥胖者占多。他们一方面进食过量高嘌呤、高胆固醇的食物，同时，肾功能亦偏差，以致影响排尿机能。50%以上痛风患者超过标准体重的15%或更多，肥胖是痛风的危险因素之一。大量研究表明血尿酸水平与体重呈正相关，肥胖者减轻体重后，血尿酸水平可以下降。
另外，我国痛风病人有年龄低化的趋势。在40岁以下的痛风患者中，约85％的人体重超重。近年来干部和知识阶层的年轻化、经济收入的迅速增加、社会活动频繁等因素，都促使这一人群饮食更加丰沛。另外，由于工作繁忙等原因，多数人起居不规律，体力活动越来越少，出门坐车者增多。生活富裕，又缺少足够的体育锻炼，肥胖是必然的趋势。肥胖者尿酸产量会增多且排泄会减少，从而引起高尿酸血症与痛风。
（2）与高脂血症有关。大约75％～84％的痛风患者有高甘油三酯血症，个别有高胆固醇血症。痛风患者为了减轻病情，应减轻体重，达到生理体重标准，适当控制饮食，降低高脂血症。
（3）与糖尿病有关。糖尿病患者中有0.1％～0.9％伴有痛风，伴高尿酸血症者却占2％～50％，有人认为肥胖、糖尿病、痛风是现代社会的三联“杀手”。
（4）与高血压有关。痛风在高血压患者中的发病率为12％～20％，大约25％～50％的痛风患者伴有高血压。未经治疗的高血压患者中，血尿酸增高者约占58％。
（5）与动脉硬化有关。肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病本身就与动脉硬化的发生有密切关系。有人进行过统计，因动脉硬化而发生急性脑血管病的患者有42％存在高尿酸血症。
（6）与性别有关。痛风病在任何年龄，都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。男女发病比例是20:1。痛风偏爱男性的原因是因为女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。常吃火锅者发病也多，这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上添油了。调查证明，涮一次火锅比一顿正餐摄入的嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使血尿酸升高一倍。男人不要以酗酒为威猛，不要把大块吃肉当作乐趣。一旦诊断为痛风病，茶、咖啡、肉、鱼、海鲜都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃。还要下决心戒酒。
★痛风的治疗
1.休息。急性发作期首先绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。并可热敷受累关节，以便消炎止痛。休息应至关节疼痛缓解72小时后开始恢复活动。注意保暖。
2.药物治疗。秋水仙碱是急性期治疗的特效药，能迅速终止急性发作，并可预防发作。对于经常发作的患者，在每次急性发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时可立即口服秋水仙碱0.5-1.5mg，常可有效的预防急性痛风发作。除秋水仙碱，消炎痛、保泰松等非甾体类消炎药，也有明显的抗炎作用，且能促使尿酸排出。但这类药不宜长期服用，症状减轻后即减量或停用。此处还有抑制尿酸生成药物别嘌醇，促进尿酸排泄的丙磺舒、痛风利仙等。
发作间歇期及慢性期治疗，主要是维持血清尿酸值在正常范围和预防急性发作。可在医生指导下服用别嘌醇或其他药物。
原发性痛风目前尚无彻底治愈的方法，但对症状及病程进展能加以控制和使之逆转。
中医治疗方法很多，大致可分为内治、外治等。
一、内治法
1. 湿热蕴结--关节处红肿、灼热发亮、剧痛，得凉则舒，病势急骤。多发于夜间，尤其是在饮酒、过食肥甘或疲劳后发生。伴发热、心烦、纳差。小便黄，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治宜清热利湿，通络止痛。方选当归拈痛汤加减。
2. 寒湿痹阻--关节疼痛较剧，痛处得温则减，局部皮色不变，皮温不高，关节僵硬，活动受限。伴纳差，大便稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
治宜温化寒湿，通络止痛。方选独活寄生汤加减。
3．瘀热内郁--关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围有硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。治宜清热化瘀通络，方选凉血四物汤加减。
4．肝肾亏损--久痹不愈，反复发作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色无华，舌淡，脉细或细弱。治宜补益肝肾，祛风散寒除湿。方选独活寄生汤加味。另有一类痛风病人是属于虚胖水肿的体质，亦即是肥胖而肌肉松软，易流汗、常疲劳、常感腰以下沉重，甚至劳累后即出现下肢水肿，这类病人可用防己黄芪汤加减来控制尿酸，也多少能达到减重及改善疲劳的效果。
临床上治疗本病应辨证和辨病相结合方可收到较好的效果。以辨证用药为主，配合现代药理研究证实的具有促进尿酸排泄的药物，有生牡蛎、黄柏、茯苓、泽泻、车前子、地龙、秦艽、山慈菇、土茯苓、萆薢等药。
急性期以用秋水仙碱为主配合清热通络的中药治疗。
慢性期根据患者肾功能情况在选用丙磺舒或别嘌苓醇的同时，结合辨证选方遣药，既可减少西药的用量，还可减少其副作用，临床研究证实中西医结合治疗比单纯用西药及单纯用中药者有效率明显提高。
二、外治法（外敷，日1-2次）
初起选用玉露膏掺红灵丹，或金黄膏掺冲和散。或以芙蓉叶、生大黄、赤小豆共研细末，麻油调膏外敷；或用黄柏、蒲公英、龙胆草、野菊花、红花、臭梧桐等煎水湿敷。后期选回阳玉龙膏。
关节肿胀、麻木者，选用制草乌、赤芍、白芷、天南星等调敷患处；关节僵硬、畸形者，可用鸡血藤、天仙藤、海风藤、络石藤、王不留行、生半夏、马钱子等煎汤薰洗患处。
三、验方
1.雷公藤根去皮15克、生甘草5克，煎水服用，每日1剂， 14天为1疗程。适用于急性期。
2.豨莶草、臭梧桐各15克，煎水服用，每日1剂，14天为1疗程。适用于急性期。
3.薏苡仁、当归、白术、麻黄、甘草、桂枝、白芍。水煎服，适用于慢性期间歇发作。
4.萆解、白术、土茯苓、猪苓、滑石、川牛膝、瞿麦、车前子、制大黄、桂枝、薏苡仁。水煎服，适用于高尿酸血症。
5.南星姜制、苍术、黄柏各60克，川芎、神曲各30克，白芷、桃仁、防己各15克，威灵仙、羌活、桂枝各10克，红花、龙胆草各4.5克。共研细末，神曲糊丸如梧桐子大，日2服，每次50丸。为痛风验方。
四、中成药
1.尪痹冲剂：祛风散寒，除湿通络。每次1袋，日2～3次。适用于风寒湿痹型痛风。
2.益肾蠲痹冲剂：补肾壮骨，疏筋蠲痹。每次1袋，日2～3次。适用于肝肾亏损型痛风。
3.舒筋活血片：活血通络，舒筋止痛。每次5片，日3次，适用于痰瘀痹阻型。
4.六味地黄丸：固肾的药物有助痛风的治疗，有助尿酸的排泄，平日服六味地黄丸以滋阴补肾。
五、针灸治疗推拿治疗
一般风寒湿痹宜针灸并用；风寒热痹则宜针不宜灸；正虚久痹以灸为宜。
主穴：肾俞、气海俞、膀胱俞、关元、三阴交；配穴：病变区域邻近。如肩痛取肩贞及压痛点；腕痛取阳池、外关、合谷；肘痛取合谷、手三里、曲池；膝痛取膝眼、阳陵泉；踝痛取中封、昆仑、解溪、丘墟等。方法：平补平泻，得气后留针30分钟。
六、气功治疗
对于本病的治疗可辅以气功调理，如练习放松功和内养功，以帮助疏通经络，活血通脉，平衡阴阳，以平为期。
★预防痛风的发作
要注意以下几点：
1.首先要节制饮食，避免大量进食高嘌呤食物。
2.严格戒酒，防止过胖。
3.避免过度劳累、紧张、受寒、关节损伤等诱发因素。
4.多饮水以助尿酸排出，不宜使用抑制尿酸排出的药物。
5.以血尿酸值为依据调节膳食将血尿酸控制在正常水平。
6.对患者的家族进行普查，及早发现无症状的高尿酸血症者，定期复查。
7.日常生活中不要穿过紧的鞋，防止血液循环受阻。
以上几点，最主要是饮食控制。
★痛风病人如何注意饮食
痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，少喝酒，做到饮食清淡、低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。 具体来讲：
1.限制高嘌呤食物。急性痛风时，每天嘌呤量应控制在150毫克以下，以免增加外源性嘌呤的摄入。嘌呤含量高的食物应完全禁用，如各种内脏、鸡汤、鱼汤、鲳鱼、膳鱼、沙丁鱼、小虾等。吃肉、鱼时应煮后去汤。因为50％的嘌呤均溶于水中，所以肉类煮过弃汤，嘌呤大约可减少一半。各种豆类、花生、栗子、芹菜、菠菜、扁豆、青豆、芦笋、咖啡、茶等，含嘌呤也较多，尽量少吃或不吃。
2.限制热能摄入。热能来源糖类占65-70%；脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用，应限制在总热能的20%以下；烹调油应用植物油。粮谷类中，皮和胚较多的糙粮嘌呤含量比加工精细者多，宜吃精粮。碳水化合物可促进尿酸排出，可选用精白米、富强粉、玉米、馒头、面条等。
在限制总热量的同时，患者的体重会有所变化，但切忌减得太猛，因突然减少热量的摄入，会导致酮血症。酮体和尿酸相竞排出，使尿酸排出减少，能够促进痛风的急性发作。
3.限制蛋白质摄入量。含蛋白质高的食物（牛奶、鸡蛋除外）是嘌呤的主要来源，要限制每天食入量。蛋白质按每公斤体重0.8-1克供给。多用含嘌呤低的牛奶和各种蛋类作为优质蛋白质来源，但有动脉硬化和高脂血症的人不宜多食。
4.多吃蔬菜水果。大部分水果嘌呤含量低，呈碱性食物，体内代谢后产生碱性物质。尿酸在碱性溶液中易溶解，故多吃蔬菜水果有利于尿酸溶解排泄。另可多吃含碱的食物，如苏打饼干、加碱馒头、碱性矿泉水等。膳食中的维生素一定要充足。不少蔬菜水果中含有少量的钾元素，钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿盐沉积。
5.禁用兴奋性饮料、调料和食物，如辣椒、浓茶、浓咖啡等。因为它们含有可可碱，茶叶和咖啡碱，可诱发痛风。
6.多饮水。保证2500-3000毫升以上（约8-10杯），多排尿有利于降低血尿酸浓度。
7.低盐。食盐中的钠有促使尿酸沉淀的作用，加之痛风多并有高血压、冠心病等，故应限制每天盐的摄入量，重症患者一天最好不要超过6克。
8.禁酒。酗酒对痛风的影响比膳食要严重的多。酒的代谢产物与尿酸竞相排泄，妨碍尿酸正常排出。一旦血中酒精浓度高达200mg/dl，血中乳酸会随着乙醇的氧化过程而增加，令肾脏的尿酸排泄受阻，结果使血中尿酸增加。
乙醇还能促进尿酸合成增加，大多急性痛风都是在酗酒后发作。啤酒亦含大量的嘌呤，有人实验饮用一瓶啤酒后，血中尿酸浓度增加一倍。故啤酒最容易导致痛风发作，应绝对禁止。另一方面酒精是高热能物品，大量饮用，产生热能过盛。所以酒精是引起痛风发作更为重要的原因。
9.戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。酸碱不平衡，会影响身体机能，加重肝肾负担。应多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等，因钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。
10.患者可在一周内有1-2天为减轻负荷日，苹果、黄瓜或西红柿、西瓜等1500克，分5-6次吃完，另取1-2个煮鸡蛋，每次半个。也可做冬瓜汤、炝黄瓜等，尽量少用盐。
以上为低热能食品，基本不含嘌呤，有利尿作用，并使尿成碱性有利于尿酸溶解。如有低血糖者可吃几片苏打饼干。
11.急性痛风病人的膳食，多次少量进食稀粥、面汤、鸡蛋汤、菜汤、牛奶、煮水果等，多饮水，每天保证在3000毫升以上，可在温水中加少量苏打，以促使尿酸排泄。
12.慢性痛风或缓解期的痛风，应给予平衡饮食，可以适当放宽嘌呤摄入的限制，可自由选食含嘌呤少的食物，嘌呤的每日含量应在75毫克以内，维持理想的体重，瘦肉煮沸去汤后与鸡蛋、牛奶交替食用，防止过度饥饿，平时应注意多饮水，少用食盐和酱油。
13.调节饮食与用降尿酸药结合。不少痛风病人平时不用降尿酸药，单靠节制饮食控制尿酸，而常不成功。这是因为高尿酸血症是多种因素造成的，摄入高嘌呤食物过多只是原因之一。严格控制饮食，并不能阻断其他尿酸升高的因素，所以只靠控制饮食，血尿酸很难长期保持正常。对高尿酸血症的治疗，应采取降尿酸药和饮食调配同时进行的原则。另外，在出差、旅游或赴宴后，或在劳累、精神紧张、环境改变、摄入嘌呤过多时，为免受痛风发病之苦，可适当增加降尿酸药的用量。
★怎样检测食物中的嘌呤
痛风病人应在饮食上有所节制，节制的原因是要控制饮食中嘌呤量。我们今天反复讲到含嘌呤的食物，那么怎样检测食物中的嘌呤呢？
我们常吃的食物种类繁多，对每种食品都进行嘌呤含量测试很难做到，而且各家测得的数据差异较大，所以只根据食品中嘌呤含量进行分类并不十分准确。根据每100克食品含嘌呤的毫克数，大致将常用食品分为4类。
一类：富含嘌呤食品
动物内脏(肝、肠、肾、脑)、沙丁鱼、凤尾鱼、鲍鱼、蟹、龙虾、三文鱼、沙甸鱼、吞拿鱼、鲤鱼、鲈鱼、鳟鱼、鳕鱼、贝壳食物、以及浓鸡汤、肉汤、啤酒等。
二类：含较多嘌呤食品（50～100毫克／100克）。
大部分鱼类、贝类、禽类、牛肉、猪肉、羊肉、兔、火腿、香肠、骨髓。
三类：多含嘌呤食品
青鱼、鲱鱼、鲑鱼等，蔬菜中的芦笋、菜花、黄豆、四季豆、菜豆、菠菜、蘑菇、花生等。
四类：少含或不含嘌呤的食品（＜25毫克／100克）
牛奶、鸡蛋、米及面制品和大部分蔬菜，如卷心菜、胡罗卜、芹菜、黄瓜、莴苣、刀豆、西葫芦、南瓜、番茄、土豆、水果等均属此类。
要劝痛风病人不吃第一类食品，少吃第二、三类食品，多食第四类食品。
