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柴胡加龙骨牡蛎汤是仲景为治疗伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语而设，《伤寒论》107条原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”余侍诊山西名老朱进忠先生时，见先生日用此方十数次，遂悉心揣摩，亦频获效于临床，现举例如下。 1
昏厥案 杨某，男，76岁，农民，2003年7月12日初诊。主诉昏厥已三年余，三年前因与邻居口角后突然昏倒，自此常一日发作2、3次，每发3-5分钟即醒，醒后一如常人。发时四肢僵硬但不抽搐，不吐白沫，西医检查排除癫痫，测血压正常。自半年前感冒后，又增胸憋闷微喘，口干口苦，屡治乏效，伴失眠易惊恐，大便正常，纳可，小便可。舌质淡红苔白腻，津液不乏，脉右弦紧大，左脉弦细，且右大于左。辨证为肝木失达，痰饮上犯，上热下寒，治宜疏肝理气，温阳化饮，调和寒热。投柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10g，龙骨15g，牡蛎15g，黄芩10g，半夏10g，云苓12g，桂枝9g，人参10g，大黄3g，大枣4个 ，生姜3片，琥珀3g（分2次冲）。3剂，水煎服。医嘱：饭后半小时之内服药。2003年7月16日复诊：服上方3付后，昏厥未犯，余证均除，白腻苔渐化，脉紧已去。说明药已中鹄，效不更方，再服6剂。三诊时已无不适感觉，嘱停药将息。半年后因他病来诊，诉愈后未再发作。 按：本例是肝气郁滞，痰饮上犯，脉弦者肝郁也，紧者寒也，右脉大于左脉主乎虚，又有口干口苦等症状说明肝胆郁热，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，本方一者有小柴胡汤之疏理肝胆，二者有半夏、桂枝、甘草、云苓温阳涤痰化饮，三者有桂枝甘草龙骨牡蛎汤镇惊安神。共奏疏达肝气，温化痰饮，调理寒热之效。 2
侧卧抽搐案 王某，女，67岁，农民，2006年5月13日初诊，主诉每侧卧即抽搐已半年，平卧则一如常人，伴头晕，口干，下肢乏力，大便干，纳可，小便可，舌质稍红苔薄黄，脉弦紧。素有血压高病史，服西药控制尚可，辨证为肝气郁滞，上热下寒，治宜疏肝理气，调理寒热，投以柴胡加龙骨牡蛎加减：柴胡10g，龙骨15g，牡蛎15g，黄芩10g，半夏10g，云苓12g，桂枝3g，人参10g，大黄6g，大枣4个 ，生姜3片，琥珀3g（分2次冲）。6剂，水煎服。2006年5月21日复诊，6剂后侧卧抽搐已减十之二三，大便畅，下肢较前有力，头晕减半。舌脉同前，遂又连进14剂，各证均平。 按：此案侧卧则抽搐，说明邪在少阳无疑。经云：诸风掉眩，皆属于肝。患者虽曾屡进滋阴潜阳之剂，未见疗效。《素问·脉要精微论》云：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜，补泻勿失，与天地如一，得一之精，以知死生。”朱进忠老先生曾言：要提高辨证论治准确率，就要认真的分析所谓的大和小，即所谓的大的问题和独处藏奸的关系。本例前医就是忽略了其独处藏奸的寒，因脉弦紧，紧则主寒，所以用滋阴潜阳法未效，改投柴胡加龙骨牡蛎汤寒热并调而获效。 3
失眠案 杨 某，女，56岁，农民，2007年2月5日初诊。主诉一年前其子突亡后，悲伤过度，连续数日不能眠，后即患失眠，伴头胀痛，心烦易怒，大便干，3-5日一解，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。辨证为肝气郁结，寒热错杂，治宜疏肝理气，调理寒热，即投以柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10g，龙骨15g，牡蛎15g，黄芩10g，半夏10g，云苓12g，桂枝9g，人参10g，大黄3g，大枣4个 ，生姜3片，琥珀3g（分2次冲）。6剂，水煎服。2007年2月12日复诊，服药后，夜能寐3-4小时，大便畅，头痛大减，又服7剂后寐安，便畅，头痛亦除。嘱再服3剂，隔日1剂以巩固之。 按：本例失眠发于强烈精神刺激之后，兼有头胀痛，心烦易怒，说明肝气郁滞，脉弦主肝郁，脉涩主寒，当属上热下寒，木郁失达，故以柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝理气，调理寒热，兼以安神，需要指出的是方中铅丹有毒，今人罕用，故以长于镇惊安神的琥珀代之。 4
头痛案 颜某，女 ，52岁，2005年3月20日初诊，主诉头胀痛偏左已二十余年。每半月一发，颇有规律，每发则必卧床1-2天，伴头晕，心慌，心下痞满，口干口苦。服用过的天麻、全蝎、蜈蚣可用斤计，毫无疗效可言，早已失去信心。闻其邻居痼疾余为之治愈，乃来求治。细询之二便调，纳可，寐安，视其舌质红有碎小裂纹苔少，脉弦紧，重按乏力。治宜理气止痛，平肝潜阳，投以柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡10g，龙骨15g，牡蛎15g，黄芩10g，半夏10g，云苓12g，桂枝3g，沙参20g，大黄3g，大枣4个，生姜3片，生赭石10g。6剂，水煎服。另以参须6g泡水代茶饮。2005年4月15日复诊，患者自行服药20剂，头痛未发，遂又服用60剂，头痛仅小发一次，程度甚轻，不影响起居，嘱再进20剂，嘱隔日1剂巩固之。 按：本例头痛患者素体阴虚，更兼肝郁气滞，寒饮内蕴。脉象重按乏力，说明久病正气已虚，方中以沙参代党参，是兼顾阴虚之体，更以参须代茶饮，益气养阴以扶正气。又因脉有紧象，说明内有寒邪，故以柴胡加龙骨牡蛎汤治之而获效。总之，本方寒热并用（桂枝、黄芩、大黄）、补泻兼施（大黄、人参）、升降并用（柴胡、半夏）、收散相济（柴胡、生姜、龙骨、牡蛎）。临床体会：凡抽搐、失眠、心悸、昏厥、烦躁、耳鸣、头晕、头痛。脉弦紧或弦涩，病呈寒热错杂者均可投之。需要指出临床常根据病情寒热的多少以调整大黄、黄芩和桂枝的用量，方可收效。证不变方亦不变，守方亦是取效之根本。 作者简介：陈茂蒙，毕业于山东师范大学中文系，后因家人有病，乃自学中医，未几即名噪一方，7年之间，参学多位名老中医，尤受益于山西名老中医朱进忠先生，同年考入山东中医药大学，师从姜建国教授攻读伤寒论专业硕士研究生。攻读期间，不废诊务，临证善用经方，屡起沉疴。 |
