《方剂学》学习笔记146

 各论/第七章，补益剂/补气/补中益气汤（补中益气，升阳举陷）

补中益气汤

   参苓白术散是个常用方，补中益气汤即是常用方，又是代表方。

* 前面，讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，这种泄泻、带下。

* 现在，我们要讨论的补中益气汤呢，从李东垣他自己讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上差别很大。

   这个补中益气汤里边整个从病机来看，它是脾虚气陷。

   脾虚气陷这个概念是李东垣建立的，他用升阳举陷治疗脾虚气陷，当然后世的张景岳到张锡纯，在他基础上，都相应制定了一些方，象举元煎、升陷汤。

* 但一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创。

* 在甘温除热法方面，治法上也是个开创、奠基。这当中他（李东垣）建立的一他个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。

   所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它临床的主治和这个方的组成。直到现在还有一些悬而未决的问题，在个作为本科不是讨论的重点。

   比如“阴火”李东垣的书里“阴火”说的很多，他几本书里到处都说到“阴火”，用它来解释“气虚发热”，一共有四十多处提到“阴火”，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫“阴火”。

   所以这个方讲的话重点是在一个它的主治证候，一个病机分析。主治、临床运用涉及到哪些方面，它治法里边升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。

   主证，

   脾虚气陷证，因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷本质上是一种不固摄。体表，表气不固，气不能固摄，自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成的那个泄泻。下陷了我们要升举，体表失固，我们要固摄，从力量上、从作用特点上，实际上和气的五大功能中间，一个固摄功能都有联系。

   那补中益气汤它所主治证候的病机，是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低，那固摄的那些东西呢？

   其实它临床主治涉及到固摄:

* 气、

* 血、

* 津液、

* 还包括肾精的精、

* 神，

* 以及脏器，

   这些都涉及到这个方运用。

   所以对于补中益气汤的主治。

第一组，必然一组是基础的脾虚见证，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，包括面色萎白，或者萎黄，这都是基础的脾虚见症，这是一组基础的。

第二组，再加上我们教材主治里面，除了基础脾虚见症之外，

 & 它有一种气陷以后反映脏腑下垂，人是直立的，它（内脏）不能固定在一个局部，涉及到一种气机的固摄力量不够，所以

 @ 包括象脱肛，

 @ 包括子宫脱垂，所以中医过去叫阴挺下脱，妇科。

 @ 象现在胃下垂呢，过去描述叫脘腹坠胀，因为它没有象现在，说借用X光看到了，所以叫脘腹坠胀，很多是指胃下垂，涉及脏器下垂了。

   至于气陷之后，

 @ 久泻、久痢、崩漏，涉及到这种不能固摄津液。

 @ 不能固摄血液，包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现皮下出血，现代的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气汤也是很好的，特别小儿在这个方面也有这种脾虚不固，不摄血的这个类型。

   那作为补中益气汤证，

 @ 它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短，

 @ 可以有自汗，自汗也是一种津液不固，

 @ 可以有早晨起来一阵头昏，眩晕清阳不升，

   所以它固摄是多个方面的。

 @ 精神、神志疲乏，神志恍惚，它这种升举固摄，也能固摄心神。

   所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者象久泻、久痢、崩漏这几样。它固摄涉及到人体里边的组织的失固以后不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神多方面的，所以由两部分构成。

   我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂，和这种基础气虚见症并列为三条，三个部分，实际上应该是两个部分。

   关于这个气虚发热证，

   这是历来讨论比较多的，李东垣他这种虚火、虚热，把它叫“阴火”，你要一看“阴火者，心火也，... ...”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辩惑论》，人们往往以《内外伤辩惑论》里，提到的一段，这个《脾胃论》里也有，作为根据，实际上四本书里，他提“阴火”到处都在说。所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清楚他说的是什么了。最后人们概括他讲得比较直接点的呢，它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。

   所以对这个，因为他的引文也不完全统一了，整个里边就是两个意思，最直接来说明的两个意思：

* 一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流，

* 下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。

   当然根据他谈的，我们现在解释还有一种解释，就是脾虚清阳下陷，是指的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热，这提法有点差别，但是都跟脾虚，脾虚以后，脾湿下流有关，郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样的解释的。

   临床现在怎么把握这个呢，个人当时有这个体会了，实际上这种燥热，都发生在上午，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些，热的程度不重，往往手心有点热，手背不热，所以这个要和外感发热区别，关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来的理论解释问题。

下课。===========上课，

   刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。

   在临床上对这个气虚发热的描述挺多，但我自己体会的，就是这类发热有个特点，上午发热居多，而且还遇劳则发，也就是说活动一下，这类体质病人，他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点，中医的很多谈到的发热啊，它是一种燥热，

 * 燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足，失润产生燥这种也热。

   比如说小建中汤里说的那个发热，而且这种发热稍微坐一坐、静一静，它就没有了，从发热来说呢，当然很多参考书上强调手心热为主。

 * 而在补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热，又有一定的汗出，气短。对气和津的固摄，也力量减弱了，所以通过健脾益气，升举清阳，使燥热，下焦化火上攻这类燥热，脾湿升举清阳，脾湿不下流了，这个原因解除了，燥热就可以得到控制，是这个意思了。

   整个的这类气虚发热，甘温除热，体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的，只在用当归补血汤时，用到过一个体温较高，39度以上的。

   那也是住院一周，反复，西医和西医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是，结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种状况才用的。

   所以这个方，历来用于气虚发热，是一个大家科研讨论的问题了。

   但是甘温除热法，应该说这个方是个代表方。象过去因为都是李东垣，象当归补血汤、补中益气汤，都是李东垣制定的，这两个方都说是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主，但是大家比较公认补中益气汤这个方法，这个方是个代表方。甚至小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。

   刚才谈到补中益气汤的临床应用方面来说，它这个范围的确很广，从大量病理观察，对于象脱肛、子宫脱垂、胃下垂，这类的确有效，但服用时间长，所以在临床上，都是前头吃一段时间汤剂以后用丸药。

   而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报道也很多，这个是比较早，六七十年代的病例就很多，我们用于一些病例，特别小儿的比较多，用丸药，能够收到比较好效果的。

   所以它涉及到的面很广，涉及到它固摄，通过升阳举陷起到的固摄作用的话，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有，所以报道里边，比如说象遗精还用补中益气汤来治疗，也有，所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。

   从脾湿下流，通过升举清阳解除这个脾湿下流，所以从用药来讲，整个这个方是四君子汤去掉茯苓，作为一个基础，而用黄芪呢，在方中比例较大，其它都几分，很少一点，李东垣原方用一钱，一钱你别看它量小，李东垣方整个用量都很小，他有几个地方补中益气汤，用量都是两钱八分，到三钱多一点之间，要相当于现在整个那包药才10克左右，但其中比例上呢，黄芪比例是大的，所以黄芪在方中比例较大。

   现在我们一般用补中益气汤来说，黄芪量越大，固摄力量才好，但黄芪固摄也要区分，比如说整个补益剂补气这类方剂啊，共同特点用量宜小不宜大，补气用药大多偏温，用量宜小，不宜大，这是整体的补气上这个特点来说了，它和补阴和补血有一点差别，因为这也体现一种少火生气的特点，你补气不宜量大，而且呢，这类病程较缓，你不可能急于求成。

   我们现代用比例用来要固摄那就黄芪量偏大，而这个固摄还要看它发挥作用时要它多大力量，所以你看在李东垣用量上，用得很小，用黄芪固摄，用到补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中的比例应该是偏大的。

   如果一般用量，补脾肺之气，我们有时候用黄芪，要强调它固摄，那起码就15克了，或者15克以上，所以黄芪跟人参用法不同，都能补脾肺之气，黄芪有一种比较明显的固摄作用，当然其它作用还有不同啊，黄芪很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长，它可以托里排脓，托里啊，往外托，它实际上还是一种固摄，用于固摄，用量比例较大。

* 四君子汤去茯苓，加黄芪，这一组，黄芪、人参、白术、甘草，这一组相当于益气，黄芪用量比例偏大呢，增加固摄作用。

* 然后其中的陈皮、当归，

 @ 陈皮是起到一个舒展气机，理气又能化湿，

 @ 当归，结合到气血兼顾，它能养血，因为气虚到一定程度血肯定也不足，既能养血，又能活血。

   那陈皮、当归的运用使得整个方剂，人参、黄芪、白术、甘草，这一组补气的呢，也可以补而不滞。

   当然后世有些譬如张景岳用举元煎，他就不用补而不滞的这类药了，人参、黄芪、白术、甘草，升麻、柴胡一配，它就直接就益气升举，这跟某些医家的组方，他那个思想特点有关。他配起左归、又归来也是这样，功专某一方面，或者纯补。

   但这个补中益气汤，当归、陈皮进去以后补而不滞，气血兼顾是比较好的，它适合于服用时间长，而且用量也不大。

* 升麻、柴胡呢，前面多次提到了，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳，升发清阳。

   这个在七十年代就做了这方面的实验了，当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型，

 # 用升麻、柴胡

 # 和人参、黄芪、白术、甘草，这两组来比较。

 # 同时又和方-- 补中益气汤，这两组要合方又来观察。

   这样的三组比较结果呢，

 @单用人参黄芪这一组，有升举作用，升举作用维持时间4- 6个小时，它就不行了，从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。

 @ 当时报道里升麻、柴胡呢，单用这两味药来升举，没有作用，那很奇怪的，没有作用，那个时候的观察我觉得是比较严格的。

 @ 但这两个合起来以后呢，升举作用比较明显，时间也长，我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在，以后就慢慢地这个作用消退。

  两个合起来，这是有明显的协同这个作用，再加上它可以持续时间长，当然这个作为一种参考。

   所以整个这个方，八个药，是益气升陷相结合，再用当归和陈皮呢，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方了。所以历来除了汤剂，丸剂来说过去是很多药厂都生产的，一个公认的好方子了。