跟着医圣张仲景学习“煎药法”

我心飞翔

收藏于 : 2022-06-23 14:45   被转藏 : 1       转藏到我的文章库

导语:今天跟着岳美中先生学习一下仲景的煎药法。



对张仲景著作的《伤寒论》、《金匮要略》,要全面地、仔细地学习,才能系统地掌握其宝贵经验。书中所列的各类煎药法,看去似乎简单,无关宏旨,但仔细研究,就会发现与提高疗效关系很大。


学习者应持的态度就是对人们容易忽视的细微之处,也加以继承和发扬,因为这是我们祖先在临床上积累下来的宝贵经验,果能认真地付诸实践,则可以提高疗效,不然则会减低疗效。


我在多年实践中对此有些体会,分别的提出来向大家请教。



1

主要药宜先煎者



一、麻黄汤


“以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合”。


按麻黄宜先煮者,如麻黄汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤等,都是以水九升或一斗,先煮麻黄减二升,去上沫。


二、茯苓桂枝甘草大枣汤


“以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升、内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服”。


按仲景书,先煮茯苓者只此方,余如茯苓桂枝白术甘草汤,茯苓甘草汤等,均不先煮。徐大椿《伤寒论类方》云“凡方中专重之药,法必先煮”。


三、茵陈蒿汤


“以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,内二味,煎取三升,去滓,分温三服”。《伤寒论类方》云“先煮茵陈,一则大黄从小便出,此秘法也”。


按:《伤寒论》、《金匮要略》中方剂先煮之例尚多,不悉举。



2

主要药不宜久煎者



一、大承气汤    

    

“以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、二沸,分温再服。得下,余勿服。”


按:此方大黄后煮,是取其急下;调胃承气汤中之大黄不后煮,是不取其速降之力,而合甘草,则是取其调胃;小承气汤中之大黄不后煮,是合枳、朴,而取其缓下之意;


《金匮要略》三物厚朴汤,药味同小承气汤,而大黄则后煮,是取其峻利;厚朴大黄汤,药味亦同小承气,大黄不后煮,且主以厚朴,是取其行气而主胸满;


桃核承气汤,抵当汤,大黄牡丹汤中之大黄均不后煮,是取其走血分。


对于不同的具体问题,采取不同的具体措施,以解决实际问题,是合乎辩证法则的,我们不应当无视于这些各种方剂不同煮药法的丰富经验。


二、栀子豉汤


栀子豉汤以及栀子甘草豉汤,栀子生姜豉汤中之“豉”均后煮,惟《金匮要略》栀子大黄汤中虽有豉而不后煮,以实热之邪,豆豉不当重任之故。


三、桂枝人参汤


其桂枝后煮。因桂枝辛香,经火久煮,则气散而力有不及,故须迟入。


凡用桂枝诸方,俱当依此为例,用肉桂,亦当临用去粗皮,切碎,待群药煮好,方入,煮二、三沸即服。


按:凡芳香之药,其主要成分为各种挥发油,故贮藏须密,煎煮不可过久,否则有效成分挥散殆尽。


如薄荷,一般也知后下,对于桂枝、细辛等药,若一律久煎,是不尽对的。


不过,这也不能概括不同性质的复方。


考仲景诸桂枝汤方,仅此方桂枝采取后煮,而桂枝汤,桂枝加厚朴杏子汤,则全药味用微火煮,而桂枝加桂汤,桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤等,桂枝既不后煮,全药味亦不用微火煮,只取普通煮法,是各有所宜,不必强同。


仲景书中,这类的例子很多,如大黄久煎则力减,固应后煮,可是三承气汤中之大黄,则分别对待,是仲景煎药法,多本之于患者的病情与药味的主次,采取不同的措施,既原则,又灵活,该仲景书者,于各个立法示意的地方,要仔细地研索,绝不可死极地执一端以概其全面。



3

去滓再煎者



一、小柴胡汤


“以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服”。


我在初学医的时候,读张锡纯《医学衷中参西录》,见有小柴胡汤“去滓再煎”之解说云:


“按去滓再煎,此中犹有它义,盖柴胡有升提之功,兼有发表之力,‘去滓再煎’,所以去其发表之力也,然恐煎久并升提之力亦减,故重用至八两。”


我当时以为很对,后细读《伤寒论》,则对张氏之说产生了疑问。


小柴胡汤,大柴胡汤,柴胡桂枝汤,固都可以如张氏所解释,因为都是“去滓再煎”,但还有点与张说不相容处,即大、小柴胡汤,柴胡量均为半斤,而柴胡桂枝汤却为四两,再观柴胡加芒硝汤,柴胡加龙骨牡蛎汤,都不去滓再煎,难道也是因为这个发表的问题吗?


最令人生疑的是:生姜泻心汤,半夏泻心汤,甘草泻心汤与旋覆代赭汤,它们都无柴胡,却也“去滓再煎”,这是什么道理呢?


从中可体会到一点,即张说并非仲景“去滓再煎”之原意,不过很长时期还不得其真解。


后来,从《伤寒论》整体着想,仲景治疗伤寒,法取汗、吐、下、和,少阳病禁汗吐,独取和法,柴胡是调和阴阳、疏解表里的专药,而“去滓再煎”,本身也具有调和之义,施于柴胡和解之剂,固具双重作用。


惟对于无柴胡之生姜泻心汤等,又不适用此等解说,自知非通达之论。


因再深加考虑,得两义:


1. 原生姜、半夏、甘草三泻心汤与旋覆代赭汤,均属和胃之剂,和少阳,和阳明,均旨在和解,异病而同法,又怎么不可取“去滓再煎”之煮法呢?


2. 和法在方剂上均寒热药并用,以调解其阴阳之错综,寒热之胜复。


观柴胡汤中柴胡黄芩与半夏生姜并用,旋覆代赭汤中代赭石(味苦性寒)与半夏、人参并用,合而观之,立法之原则相同,方药配伍之取径相同,那末,煮法之“去滓再煎”又怎么以不相同呢?



4

以多量水久煎者



炙甘草汤


“以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。”


按《伤寒论》中,此为最久煎之方剂。


酒、水合为十五升,煎取三升,是将药汁浓缩成稀膏,非用慢火久煎莫得,否则调补心脉的力量不够,对“心动悸、脉结代”之疗效不显,临床体验,可以知之。



5

特殊煎法者



一、大黄黄连泻心汤


“以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服”。此方用大黄泻下,这一煎煮法可增加对肠管的作用。


二、附子泻心汤


“附子煮取汁”,大黄、黄连、黄芩三味,“以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去滓,内附子汁,分温再服”。


尤怡曰:“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热补泻,并投互治,诚不得已之苦心。……方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏”。


此说可谓得仲景煎此方之一要点。


三、乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤


“川乌五枚,㕮咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头”,麻黄、芍药、黄芪、甘草四味,“以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中,更煎之,服七合,不知,尽服之。”


“乌头大者五枚,熬,去皮,不㕮咀,以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合。不差,明日更服,不可一日再服。”


“乌头一味,以蜜二升,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。”


观《金匮要略》乌头汤等三方,乌头或以蜜煎,或先以水煎更纳蜜中煎之,蜜煎时须令蜜减半,则须久煎方得。


乌头为大毒之剂,乌头与蜜相合,因有其配伍上的治疗作用,久煎乌头,确能杀其毒而效能反不减,故以蜜久煎制毒之说,似未可厚非。


此外,仲景之各种煎法尚多,都应当加以研讨,以施之于临床。若更能本着他的原则,加以剂型改进,使之便于服用,则亦“古为今用”之一端。


不过临床施治,在用药方面,于煎法外,还有许多应当注意的事项。当然认证准确,选方得当,是首要的。


但想要使药物发挥潜力,就必须注意药的炮制,想要取效及时就必须注意药的服法(如份量,次数,时间距离及温度等),想要疗效准确,就必须注意禁忌(如饮食及寒暖等);想要巩固疗效,就必须注意患者的生活、情绪。


总之,只要是治疗范围内应有的事项,都应当注意到,否则稍有疏漏或配合不好,大则枝节横生,小亦影响疗效,所以富有经验的临床医生,都应注意到各个方面,以防微杜渐。这里面有护理人员的工作,也有医生的责任。


我院病房,在患者病情阿重,而值方药煎法复杂时,则医生、护士自行煎煮,或协助药剂人员煎煮,不敢潦草从事,力图提高疗效,这是值得发扬的。

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