蒲辅周经方时方妙用临证实践录

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作者:高辉远
蒲辅周(1888-1975),四川梓潼县人。15岁即继承家学,学成后悬壶乡间,之后执业于成都。擅长内、妇、儿科,尤以善治急性热病著称。1955年调中国中医研究院工作,历任副院长、国家科委中医专题委员会委员等职,著有《蒲辅周医案》、《蒲辅周医疗经验》等专著。
先师生于清末。民国建立后,中医一度遭到废弃,全国解放后批判了轻视歧视中医的虚无主义,中医药学得到了新生。先生慨然以继承发扬、培育人才为己任,努力进行医疗、教学和科研实践,取得巨大成就。
先师治学的特点是勤、恒、严、用。他热爱中医事业,勤奋发掘这个伟大宝库,但并不固步自封,墨守成规,对古代的医学理论,他始终十分重视,又能信而有疑地提出自己的一些见解,对许多理论阐述精辟,有其鲜明的独创性。他赞成中西医结合,主张汲收现代科学知识,充实、发展和创新中国医药学。
先师是一位富有实践经验的中医专家。溯源内难,师承仲景,博采历代各家学说,坚持辨证论治为临床的根本原则,提出内伤杂病重点辨虚实寒热,外感时病重在辨表里寒热的不同,使八纲具体化。他精于内科,尤擅温病,屏弃伤寒与温病的学派之争,分析温病与伤寒的异同,阐明表与透两大法门和存津液三字的意义,颇有发挥。兼擅妇科、儿科,注重妇儿的生理、病理特点。妇科以调气和血、疏肝理脾为主,儿科稚阴稚阳之体,易寒易热、易虚易实,以御外邪、防伤食为要。
先师每处一方,不是拿古人成方原封不动去治病,也不是充古法立奇标异以制方。他在40余岁时自制二鲜饮(即鲜芦根、鲜竹叶),凡外感热病,肺胃津伤,不能达热外出,烧热不退,烦渴,不能再用表剂,亦不可用下法,惟此方生津退热,轻宣透达,引邪出表,譬若久旱得甘雨,烦热顿消。如热及血分见鼻衄者,加鲜茅根,酌用童便为引亦佳,此方意仿白虎而法清新。
先师治内科病,首崇仲景学说,常曰:《金匮》、《伤寒论》两书,理详法备,为方书之祖,临床医疗的准绳。他下遵历代各家流派,博采刘河间之寒凉,张子和之攻下,李东垣之温阳,朱丹溪之滋阴,融会于一炉,以补仲景所未备,开后学之法门。他毫无偏见,集思广益,撷取精华,扬弃糟粕,大力倡导治疗以辨证论治为主,不必计较于经方派、时方派之争。
先师说,内科是临床医学的基础,古时中医虽有十三科之分,而内科向称为大方脉,包括的范围很广,加之所治内科的病例又多为疑难大症,欲获高效不易。由于他理论精通,学识雄厚,经验丰富,故都能把握病机,得心应手。尤其面临症状多端、病机复杂之病时,此法更显层剥丝、化繁为简的优越性。
冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)。冠心病在蒲师看来,其证心脏功能不足为虚,营卫阻滞作痛为实,但毕竟虚多实少,故治法当以补为主,以通为用。自制益气和血之双和散,临床证实安全有效,是通补兼施的良方。蒲师认为不宜固执活血化瘀一法,以免蹈虚虚之戒。
【例一】 张某某,男,年逾耳顺。体质素弱,头晕健忘,神怠思睡,胸膺闷胀,心区隐痛,气短懒言,自汗畏风,腿软作痛,不耐坐立,胃纳欠佳,口干欲饮,小便偏少,脉象两寸沉细,两关弦急左甚,两尺沉弱,舌质淡无苔。某医院确诊冠心病,蒲师分析脉证,属心气不足,肾气亦衰,髓海渐虚,虚阳欲越,急用附子汤加减,强心益气,滋肾潜阳。药用西洋参、制川附子、云茯神、白芍药、制龟板、山萸肉、枸杞子、炒杜仲、怀牛膝。
三诊后,头晕、胸闷、隐痛、思睡、自汗等症皆明显减轻或消失,食欲略增,二便正常,脉转弦缓,左关亦不急,舌质正,苔白。原方加女贞子、五味子继续调理,日见功效。
【例二】 刘某某,男,花甲又二。因心肌梗塞合并心力衰竭住某医院,经抢救逐渐平稳,出院后1年中,3次发作心绞痛,常觉疲倦无力,四肢关节酸痛,心悸隐痛,足浮肿,脉象左沉细,右弦缓,舌质正,苔薄白。师诊为心气不足,兼见风湿。方用参麦散加远志、枣仁心益气养心,佐以天麻、桑枝、松节心祛风胜湿。药用北沙参、麦门冬、五味子、炙远志、炒枣仁、生龙骨、明天麻、嫩桑枝、干松节、化橘红、大红枣。
上方服后,患者云:疗效很好,遂按此法出入,坚持服用较长时间,而病情日趋进步。
【例三】 于某,男,年过知非。某医院确诊冠心病。心电图检查:冠状动脉供血不足,陈旧性心肌梗塞。自觉4年多来一直胸闷气短,心前区疼痛彻背,向左腋下及臂部放散,每日发作频繁,隔十余天即有类似休克样发病,兼见头昏头痛,睡眠不佳,时短易睡,易汗出,下肢浮肿,心绞痛重时则胃纳亦差,曾服中药500余剂,多为瓜蒌薤白半夏汤或炙甘草汤加减,以及西医常规心脏用药,诸症不见改善。诊其脉左关微弦,余均沉细,舌正唇紫,微有苔薄黄。此由营卫不调,心气不足、痰湿阻滞。治宜调营卫、通心气、化痰湿,方以十味温胆汤加减。药用西洋参、云茯神、炒枣仁、炙远志、九节菖蒲、法半夏、化橘红、炒枳实、淡竹茹、柏子仁、紫丹参、川芎、大红枣。
二诊:头昏痛减轻,饮食略改善,咯少量黄而灰痰。此痰湿欲化之证。仍有睡眠不佳,并见其耳鸣,左关微弦细数,余脉同前,原方去丹参加石决明、桑寄生。
三诊:诸症悉减,心前区疼痛亦大减,每日发作次数已不频,未再发生类似休克样的表现。尚有睡眠不实,脉象沉细,舌中心有薄黄苔。原方去大枣加宣木瓜、琥珀粉(冲)
四诊:一般情况很好,心前区偶有闷痛,脉沉细,舌苔薄白,唇已不紫,属心气已通,营卫渐和,原方略予增损,除感冒外可常服。此后病情遂趋稳定。
蒲师对冠心病的辨证论治,着眼于心脏功能不足。三例均属心气不足之证,但一见肾虚阳越,一兼风湿痹痛,一有痰湿阻滞,故又根据兼症不同决定治疗方法。或用经方附子汤,或用时方参麦散和十味温胆汤加减进退各有法度,不能稍有迷惑。
胃、十二指肠溃疡(简称溃疡病)。先师对消化性溃疡的治疗,不单纯侧重在局部病变,而特别着眼于整体病情,往往按仲景/随证治之0的原则,屡获奇效。
【例四】 段某某,男,38岁。素有胃溃疡和胃出血史,大便检查潜血阳性。近因过度劳累,加之公出途遇大雨受凉,饮冷葡萄酒1杯后,突然吐血不止,精神萎靡,急送某医院救治,诊断胃溃疡大出血,经对症处理两日,大吐血仍不止,恐导致胃穿孔,决定立即施行手术,迟则将失去手术机会,患者家属有顾虑,夜半要求处方止血。蒲师曰:吐血虽已两昼夜,若未穿孔,尚可以服中药止之。询其原因,由劳累、受寒、冷饮致血上溢,未可以凉药止之,宜用《金匮》侧柏叶汤,温通胃阳,消瘀止血。药用侧柏叶、炮干姜、艾叶浓煎汁,对童便频频服之。
复诊:次晨吐血渐止,脉象沉细涩,舌质淡,无苔。原方加西洋参益气止血,三七和血消瘀,如前法。
三诊:止血奏效,神安欲寐,知饥思食,并转矢气,脉两寸微,关尺沉弱,舌质淡无苔,此乃气弱血虚之象,但在大失血之后,脉证相符为吉。治宜温运脾阳,并养荣血,佐以消瘀,改用理中汤,加归、芍补血,佐三七消瘀。服后微觉头晕耳鸣,脉细数,为虚热上冲所致,于前方加地骨皮、生藕节,浓煎取汁,对童便继服。
四诊:诸症悉平,脉亦和缓,渐能纳谷,但转矢气而大便不下,继宜益气补血,兼养阴润燥消瘀之品。药用白人参、柏子仁、肉苁蓉、火麻仁、全当归、生藕节、清阿胶(烊化)、新会皮、山楂肉,对童便温服。
服后宿粪下。化验:潜血阴性,嘱停药,以饮食调摄,逐渐恢复健康,溃疡亦愈合,20余年未再发。
【例五】 吴某某,男,42岁。患十二指肠溃疡已13年。秋、冬、春季节之交,易发胃脘疼痛,钡餐照片十二指肠球部有龛影,大便潜血阳性。近来脘腹疼痛,尤以空腹时加重,精神较差,小便黄,脉弦急,舌质红,苔亦黄,此属肝失疏泄,横逆犯胃,用四逆散合左金丸加味以疏肝和胃治之。药用北柴胡、白芍药、炒枳实、炙甘草、川黄连、吴茱萸、扣青皮、广木香、高良姜、大红枣。
二诊:脘痛减轻,睡眠仍差,大便不爽,小便稍黄,舌质红,苔转黄腻,脉仍弦数,乃肝胃不和,湿热渐露,改用越鞠加味,调肝胃,利湿热。药用炒苍术、制香附、焦栀子、川芎、建神曲、川厚朴、炒枳壳、绵茵陈、广郁金、干石斛、白通草、广木香、鸡内金。
三诊:脘腹痛消失,大便潜血阴性,食纳增加,脉缓不弦,舌质不红,苔薄黄微腻,用散剂缓调以资巩固。药用赤石脂、乌贼骨、陈香橼、炙甘草、鸡内金。共为细末,每服1.5g,1日2次,白开水送下。
两例溃疡病的治则,是以病情需要决定的。当胃溃疡大出血时,急应止血,但考虑因为过劳、受寒、饮冷引起,不同于一般血热妄行,故不采用凉血止血的方法,而用温通胃阳,佐以消瘀,继之以理中温养脾阳以统其血。盖脾胃为中州之司,而甘温具固血之用,避免了一次手术,这种无创伤性医疗,给后人以启示,无怪乎许多急腹症采用中攻法也取得成功。另一例十二指肠溃疡,由于肝胃不调,兼有温热,故又直接以调肝胃、利湿热之法为治,与前例一温一清,形成对照,各有妙用。尤其值得探索的是,先师在柏叶汤中以童便代马通,童便咸寒之性,不仅能制姜、艾之温燥,而且能止血以化瘀。在吴某某调理善后时,用赤石脂、乌贼骨于养胃中巩固收涩止血之功,并促进局部溃疡之修复,做到温而毋燥,止而不瘀,既重视整体,又注意局部。他医术娴熟,运用灵活,已达到炉火纯青之高深境地。
《蒲辅周医案》中内科案例,以《内经》、《金匮》为理论基础,渗透历代各家之长,擅用经方,又不受经方药味的拘束,往往经方时方并用,又不失配伍之准绳。蒲师认为临床治病,总是有常有变。一般是治常易,治变难,其实善治常者,亦善治其变。他所诊疗的病人,变证较多,面对疑难症候,总是细心观察,周密思考,甚至查阅文献,务求至当,故能处变不惊,知难而进,医律愈细,疗效愈高,形成有创造性的医疗特色。
先师对于温病的经验是:其一,屏弃温病学派与伤寒学派的论争。蒲老说,伤寒、温病首见于《内经》,谓热病皆伤寒之类;《难经》则曰伤寒有五,直接把温病系于伤寒之下。《伤寒论》总结汉以前治疗外感病的经验,创立六经辨证的学说,为汉以后所宗,伤寒、温病并未严格分开,至金元开始提出温病不同于伤寒,明清两代温病学说已正式形成,叶、吴倡卫气营血和三焦辨证,于是伤寒与温病分为两大派,各立门户,各行其是,甚至互相指责。先师则极力屏弃此种偏见,主张扬长避短。伤寒学说开温病学说之先河,温病学说补伤寒学说之未备,应当互为充实,并行不悖。其二,辨清伤寒与温病的同异。前人有“始异终同”之说,先师则谓:“始异中同终仍异”。伤寒初起,寒邪侵犯太阳,其病在表,治法以辛温解表为主;温病初起时,温邪首先犯卫,其病亦在表,但治法以辛凉透邪为主。可见二者之始,病因异,病症异,治则亦异,绝对不可混同。若伤寒入里,证属阳明,寒邪化热,治宜白虎、承气;温病顺传,证属气分热邪益炽,治法自然一致。故二者之初,证治均相同,无须寻求其异。至于伤寒传入三阴,虚寒已见,则宜温宜补;温病热入营血,阴伤津灼,则宜清宜润,故二者之终,又见证治迥异,理应细加区别。其三,以表与透为第一要义,以存津液为治疗根本。因为伤寒、温病,皆外因为病,邪自外入,自应允之外出。吴鞠通说得好,“伤寒非汗不解,,温病亦宜汗解。”惟温病以透达得汗更适宜,不可直接发汗。说明表与透是伤寒、温病的两大法门,是临床的第一要义。前贤还指出:一部《伤寒论》,不外“存津液”三字为根本。津液的存亡,关乎病人的安危。“保存一分津液,即增加一分生机。”由于先师理论汇集伤寒、温病学说之所长,辨证分清伤寒、温病之区别,论治注意表与透和存津液之要领,故在温病学术上颇有所建树。蒲师临床实例,以辨证较多。
【例六】 朱某某,男,29岁。某医院确诊为流行性乙型脑炎。发病后曾服大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄、至宝之品,而高烧持续不退,神识如蒙,时清时昏,目能动,口不能言,胸腹濡满,大便稀溏,口唇干,板齿燥,舌质淡,苔白,脉象寸尺弱,关沉弦,属湿浊。分析脉证,虚实互见,邪陷中焦之象,与邪入心包不同,用吴鞠通“温热上焦未清,里虚内陷”的治法,主以人参泻心汤,去枳实加半夏,辛通苦降为法。药用白人参、炮干姜、川黄连、枯黄芩、法半夏、白芍药。
服后,尿多利止,胸腹满减,周身得微汗出热退。但此时邪热虽却,元气大伤,而见筋惕肉目闰,肢厥汗清,脉微欲绝,有阳脱之危,急以参麦散加附子、龙牡回阳固阴。药用台党参、麦门冬、五鼓掌子、熟川附子、生龙骨、生牡蛎。
浓煎徐徐服,不拘时,渐见安睡,肢厥渐回,战栗渐止,神识略清,汗亦减少,舌齿转润,阳回阴生,脉搏徐复,后以养阴益胃法缓缓调养而愈。
此例,本暑湿为病,因寒凉过甚,由热中变为寒中,邪热被遏,格拒中焦,故取泻心法。辛通苦降,病机一转,邪热顿折而大虚之候尽露,急用回阳固阴之剂,中阳以复,阴赖以存。
综观蒲老治病法度,方宗仲景,法取鞠通,伤寒、温病学说共存,经方时方并用,由于先师胆识过人,疗效显著,令人叫绝。
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