篇一:体格检查的病历
体 格 检 查
体温?脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg
一般状况 发育正常(不正常)，体型匀称(肥胖、瘦长)， 营养良好(中等、不良)，无急慢性面容(或急性病容、慢性病容、其他)，表情(痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述)，自主(被动、强迫)体位(异常体位如端坐位)，步态正常(不正常)、神志清楚(嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄)，查体合作(不合作)。 皮肤、粘膜 色泽正常(颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失)，无皮疹及出血点(如有请描述类型及分布)，皮肤干燥(湿润)，弹性良好(差)，无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕(如有请并明确记录大小和形态)，毛发分布正常(稀疏、脱落、多发，注明部位)。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大(肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕).
头部 头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
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眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明(无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生)。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳:耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。 鼻:鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口:口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。
颈部 颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征(-)。双侧甲状腺未触及肿大(如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)，气管居中。未闻及颈部血管杂音。
胸部 双侧胸廓对称，无畸形(如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸)、局部无膨隆(或凹陷)，胸壁无压痛(包
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括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置)，无静脉曲张。以胸式(腹式)呼吸为主，呼吸平稳(急促、浅促)。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。
肺脏:
视诊:双肺呼吸运动一致(如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱)，肋间隙正常(增宽还是变窄)。
触诊:胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别(如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱)，无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊呈清音(或浊音、实音、鼓音、过清音)，肺下缘位于右锁骨中线上第6肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为6cm(根据体检结果填写数值)。
听诊:双肺呼吸音清晰(如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱)，未闻及异常呼吸音及干湿啰音(如有描述粗、中、细，注明部位)，语音共振正常(异常描述增强或减弱)，无胸膜摩擦音(如有注明部位)。
心脏:
视诊:心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。(如有请描述部位及范围)。
触诊:心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm可触及，搏动范围直径约2cm。无抬举样心尖搏动。心前区未触及震颤(如有请描述部位及期间)及心包摩擦感。
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听诊:心率104次/分，心律齐，无奔马律。心音有力，P2=A2，未闻及心音分裂及额外心音，无奔马律(如有请描述)，各瓣膜听诊区未闻及杂音(如有杂音描述部位和性质)，未闻及心包摩擦音。
周围血管征:双侧挠动脉搏动一致，搏动有力，脉率70次/分，节律整齐(异常情况如不整齐、脉搏短促)，无奇脉、枪击音、无毛细血管搏动征、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部
视诊:腹部对称(平坦)，无膨隆(凹陷)，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在(消失)。未见胃肠型及蠕动波。(如可见疝或包块请描述部位、大小、轮廓)。
触诊:腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，无液波震颤和振水音，未触及包块。肝脾肋下未触及(如触及请描述长度，有无触痛和包块)。胆囊未触及，无压痛，Murphy征(-)。麦氏点无压痛。肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊:肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，肝浊音界存在，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音4次/分。未闻及血管杂音及振水音。
肛门直肠 无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物、狭窄和压痛。
生殖器 包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。(女性:描述外生殖器和内生殖器)。
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脊柱 活动度正常，无畸形(如有描述侧凸、前凸、后凸)，无压痛及叩击痛。
四肢 四肢无畸形，双下肢无水肿。无杵状指(趾)，无静脉曲张。四肢关节无畸形、红肿、压痛，关节活动自如。
神经系统 腹壁反射正常，四肢肌张力正常(异常描述增强或减弱)，四肢肌力?级。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，Hoffmann征(-)，Babinski征(-) Oppenhein 征(-)，Kernig征(-)， Brudzinski征(-)。
篇二:完整病历书写模版
完 整 病 例
姓名: 性别:
年龄: 婚况:
民族: 籍贯:
职业: 出生地:
住址: 病史陈述者:
入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
主诉:(一般20字以内)
现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后，症状未能缓
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