《仲景经方》 第20191023期
强勇/江阴市北漍医院中医专家门诊
腹诊在《伤寒杂病论》中广泛存在，是中医重要的诊断方法之一，属于中医四诊之切诊范畴。
黄煌教授在临床上非常重视体质的判定，腹诊是判断体质的一个重要方法，以下列举几种常见体质的腹诊特点。
腹证：腹部饱满，大腹便便，腹部皮肤厚而油润，紧绷有弹性，按之腹部充实，有底力。大黄体质属实性体质，易表现为里实热证，是适合长期服用大黄剂的体质类型。
防风通圣散体质属于大黄体质的一个类型，其显著特点是以脐部为中心的腹部充实高鼓。
腹证：腹部大而松软，脂肪层厚，腹肌软弱无力，按之无抵抗感及痛胀感。黄芪体质为骨弱肌肤盛者，属于虚体，容易出现肺脾气虚，表气不固证，是适用长期服用黄芪剂的体质类型。
腹证：腹部大小中等，或偏瘦或偏胖均可见。腹部皮肤较干燥，腹肌偏紧，尤其是上腹部肌肉容易紧张。腹部多怕冷。胸胁苦满是柴胡体质者最明显的腹证。所谓胸胁苦满，一方面是病人的自觉症状，另一方面又可以是一个客观体征。当医者按压病人胸胁及胸胁下时，医者感觉肌肉紧张，有抵抗感，同时病人也感觉到胀闷或疼痛。同时柴胡带的不适也是胸胁苦满证的延伸。柴胡带处于身体之两侧，包括头额，肩颈，胸胁，腰胯，少腹，腹股沟。柴胡体质属于气郁型体质，容易出现少阳枢机不利，肝胆胃的气滞和气逆证，是适合长期服用柴胡剂的一种体质类型。
大柴胡汤体质是柴胡体质和大黄体质的复合体，其特点是上腹部充实和肌张力大，胸廓宽厚，以上半身大为明显的体型特点。
四逆散体质是柴胡体质的一种，腹部偏瘦，当用常规手法按压胸胁苦满征不明显时，黄煌教授发现用冲击性腹诊法却见明显的胸胁苦满征，患者胸胁下腹肌紧张收缩，压痛明显。
腹证：腹部扁平甚则凹陷，腹部皮肤薄而细腻，多湿润，脂肪层薄，腹肌薄弱按之无底力，但却偏紧，甚至腹直肌拘急，触之有抵抗感。该体质容易出现心动悸，脐周悸，故而可在虚里，心下及脐周扪及搏动感。桂枝体质属于虚体，容易出现肠胃虚寒，心肾阳气不足证，是适合长期服用桂枝剂的一种体质类型。
胸为胸廓之前面，胁为胸廓侧面腋下之部分。
胸胁苦满（含：胁下满、胁下硬满、胁下痞硬、胸满胁痛等等）：腹证出现胸胁苦满征，是使用柴胡剂的指征。如：
“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，······小柴胡汤主之。”
“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”
“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”
“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”
胁下痞：胁下扪及痞块，固定不移。可能是腹腔肿瘤。
“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。”
1 心下痞：心下痞是指病人自觉剑突下非胀非痛，满闷不适，医者按之不痛或有轻微之疼痛感。
心下痞分为两种，一为心下痞软（濡），一为心下痞硬。
心下痞濡者，心下按之濡软无抵抗，多见于三黄泻心汤证，大黄黄连泻心汤证等。如：
“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”
“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”
“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
心下痞硬者，为上腹部扁平而按之腹肌较为紧张，疼痛不明显，腹肌无底力和弹性者为人参证。多见于使用含有人参的方剂。如：
“其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，······甘草泻心汤主之。”其中解释心下痞硬是下之后，胃中空虚，客气上逆所致，为使用人参的指征。论中别处也云：“阳微不可下，下之则心下痞硬。”
“胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”
“心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”
《外台》云大半夏汤：“治呕，心下痞硬者。”
“利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
2 心下软痛：心下常规手法按之腹肌柔软，但在冲击性触诊时，剑突下压痛明显，同时可出现剑突下腹肌的紧张收缩，咽喉多见充血，病人多觉胸骨后窒闷，呼吸不畅，此为栀子证。
3 心下硬痛：心下按之腹肌紧张，触痛明显。
小陷胸汤证：
“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”
大柴胡汤证：
“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”
“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”
“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”
大陷胸汤证：
“若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”
“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”
“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”
腹满：腹满一方面是病人的自觉症状，满闷不适，另一方面是一种客观指征，望之腹部形态饱满。如金匮“石水其脉自沉，外证腹满不喘”。
腹满有虚实二端：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”
腹满按之痛者为实，如：
“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”
“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”
腹满按之不痛者为虚，如：
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
另有虚实夹杂：虚为素体虚，是为病症实，如：
本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤见于拘挛性腹痛，见于桂枝体质兼有芍药腹证者，即腹部按之拘急，疼痛不适者；桂枝加大黄汤多见于桂枝体质兼有大黄腹证者，即腹部胀满，触痛明显，拒按，或可扪及痞硬结块者。桂枝体质之肠梗阻，克隆恩病等等常常表现为此二方证。
少腹症象，包括少腹急结，少腹硬满，少腹满，少腹弦急，少腹拘急，少腹不仁等。病机其有实有虚，实者拒按，疼痛明显，或有结块，多与瘀血水饮癥瘕积聚等相关，较为多见；虚者疼痛相对较轻，喜温喜按，多与精气营血不足，失于温养所致。
1 实证：包括瘀血证，蓄水证，血水俱结证等等。瘀血证与蓄水证的区别在于小便利否。
瘀血证：主要表现为少腹压痛，压痛部位可以位于少腹之或左或右或中央，痛处固定不移，拒按有抵抗，或可扪及肿块。其中左少腹压痛桂枝茯苓丸证多见。右少腹压痛要注意排除阑尾炎之可能。如：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，······但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”
蓄水证：“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”
血水俱结证：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。
2 虚证：少腹或见紧张拘急而按之无底力，或见软弱，为精气营血不足，失于温阳所致。
“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”
“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
（不仁，有痿软之意。康熙字典：《方书》手足痿，爲不仁。）
悸动为一种搏动感，悸动部位有不同，常见者为心中悸，心下悸，脐下悸等等悸动常见者为虚性之悸动和水气之悸动。虚性之悸动为体质虚弱，冲气上逆所致，多见于桂枝体质。水气之悸动为饮停心下，水饮凌心或者脐下冲气夹水上逆所致。
虚性之悸动
“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。”
“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”
水气之悸动：
“假令瘦人有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”
“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。”
“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”
“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”
“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
李小荣按：强勇为我的学弟，系江苏省中医药管理局组织的黄煌老师师承弟子（2012年出师），擅长经方与针灸，为人低调朴实，诊察细致，侧重“黄煌经方”腹诊的临床研究，这篇文章为强勇先生出师学习笔记的一篇文章，供精品班同仁学习参考。
