协和疑难︱第55例:临床表现发热、乏力、胸闷、憋气

虎礁之恋 关注

收藏于 : 2021-11-25 20:20   被转藏 : 1       转藏到我的文章库


第55例:临床表现发热、乏力、胸闷、憋气

Case 55: fever, fatigue, chest distress and dyspnea


徐瑞燚 方理刚


作者单位:100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科

通讯作者:方理刚,电子信箱:fanglgpumch@sina.com


        患者,男性,43岁,因'间断发热9个月,乏力6个月,胸闷、憋气1个月,加重9 d'于2016年6月30日入院。患者2015年10月下旬无明显诱因出现发热,最高体温39.5℃,伴盗汗、双侧球结膜充血,无寒战、咳嗽、咳痰等,当地诊为'肺炎' ,予'消炎药'静点后体温高峰降至37.5℃。2015年12月24日就诊山东某医院,查血常规:白细胞8.97×109/L,血红蛋白110 g/L;血沉111 mm/第1 h;EB病毒(EBV)-DNA 4.46×104拷贝/ml;胸腹盆腔CT:双肺纤维灶,双肺支气管扩张,纵隔、腹膜后淋巴结肿大,心包增厚,脾大;骨髓涂片:组织细胞较易见,少数分化较差,偶见噬血细胞;活检考虑符合反应性改变。考虑'EB病毒感染' ,予阿昔洛韦等治疗,1周后复查EBV-DNA(-),之后患者体温逐渐降至正常范围,活动耐量基本如常。2016年1月患者逐渐出现双下肢乏力,跑步后明显,伴肌痛,休息后缓解,无明显发热等。2016年4月初患者出现腹泻,每日1~2次糊状便,伴腹部隐痛,当地查便潜血(+);结肠镜(-)(无报告单);EBV-DNA(-);血清免疫固定电泳:λ泳道可见异常单克隆条带。考虑'胃肠功能紊乱' ,未予特殊治疗。2016年6月初患者劳累或跑200 m左右出现胸闷、憋气,休息后缓解,未在意。2016年6月22日患者无明显诱因出现'怕冷' ,伴出汗,爬4层楼出现明显胸闷、憋气,伴咳嗽、咯黄痰,休息后无缓解,并出现尿量减少,800~1 000 ml/d,夜间可平卧,无发热、双下肢水肿等。就诊当地医院查超声心动图:左心增大[舒张末径(LVED)60 mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺动脉收缩压43 mmHg,诊断心功能不全,对症处理后症状缓解不明显,逐渐出现咯粉红色泡沫痰。2016年6月30日就诊我院急诊,查N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP) 3 635 pg/ml,肌钙蛋白I 1.978 μg/L;血气分析:pH 7.5,二氧化碳分压28.3 mmHg,氧分压68.0 mmHg,碳酸氢根22.3 mmol/L,乳酸1.3 mmol/L;心电图:窦性心律,肢导联低电压。超声心动图:心肌病变,LVED 67 mm,左室室壁运动普遍减低,左室后壁及侧壁中部无运动,重度二、三尖瓣关闭不全,左室收缩功能减低,双平面法左室射血分数(LVEF)32%,肺动脉收缩压54 mmHg。予强心、利尿等对症治疗后患者胸闷、憋气无缓解,期间发作阵发性心房颤动,为进一步治疗收入急诊重症监护室。患者起病以来,体重减轻约15 kg。病程中否认光过敏、口眼干、口腔溃疡、关节痛、雷诺氏现象等。既往史:初中时曾患黄疸型肝炎,后治愈,否认乙肝病史。吸烟20余年,平均每日30支;饮白酒7~8年,平均每日半斤(合乙醇100 g);已戒烟酒9个月。婚育、家族史无特殊。入室查体:体温36.8℃,血压90/60 mmHg(应用米力农),心率120次/min,氧饱和度95%(鼻导管吸氧2 L/min),呼吸35次/min,双上肺可闻及湿啰音,双下肺呼吸音低,心界左下大,心律齐,二尖瓣区可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,双下肢无水肿。


1

分析


患者主要临床表现为:(1)前6~9个月全身症状(腹痛、腹泻、乏力、肌痛、体重减轻),近1个月收缩性心力衰竭。曾大量吸烟饮酒;(2)有EB病毒感染证据,M蛋白阳性;(3)全心扩大,室壁运动减低,重度二、三尖瓣关闭不全,LVEF明显降低。病因方面需要考虑以下几种可能:(1)病毒性心肌炎及扩张型心肌病:患者以发热起病,EBV-DNA(+),抗病毒治疗有效,考虑EB病毒感染。部分扩张型心肌病源自病毒性心肌炎,尤其是肠道病毒(埃可、柯萨奇病毒等)感染,初始病因不明的心肌病中9%由心肌炎所致,但本患者EB病毒感染与心室扩大、收缩功能减低间的关系很难得到明确证据;(2)酒精性心肌病:患者有长期大量饮酒史、左心室扩大及LVEF降低,还需考虑酒精性心肌病的可能。乙醇摄入量大于80 g/d持续至少5年,酒精性心肌病的发生风险增加。酒精性心肌病具有可逆性,其诊断是一种排除性诊断。本患者入我院时已戒酒9个月余,病情仍进展,不支持酒精性心肌病的诊断;(3)缺血性心肌病:患者为男性、长期大量吸烟,为冠心病高危人群,左室节段性无运动,存在缺血性心肌病可能,需进一步检查除外;(4)心肌淀粉样变:患者充血性心力衰竭、心电图肢导联低电压、血清M蛋白,需警惕心肌淀粉样变,但心肌淀粉样变多表现为限制型心肌病,常出现心室壁增厚、心肌颗粒状回声增强、心房扩大,可同时有心包积液、瓣膜增厚,很少表现为扩张型心肌病样改变;(5)系统性疾病致心肌损害:患者存在发热、腹痛、腹泻,便潜血阳性,乏力肌痛、体重减轻、肺部病灶、心肌受累等众多临床表现,需要考虑系统性疾病尤其是系统性血管炎可能性。系统性血管炎是一个复杂的疾病谱,因病种不同,受累血管大小、类型和部位不同,临床表现各异,常见表现包括乏力、发热、关节痛、腹痛、高血压、肾功能不全及神经系统功能障碍等,但是这些表现通常敏感性和特异性不高。需进一步进行血管方面的影像学检查。


SEE MORE


        入院后实验室检查:血常规:白细胞25.14×109/L,中性88%,血红蛋白139 g/L,血小板387×109/L;尿常规:蛋白(-);多次大便潜血(+);血生化检查:血钾3.7 mmol/L,肌酐79 μmol/L,白蛋白30 g/L,总胆红素22 μmol/L;总胆固醇3.65 mmol/L,三酰甘油0.94 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.67 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.44 mmol/L。肌酸激酶404 U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB-mass)28.6 μg/L,肌钙蛋白I 6.378 μg/L;NT-proBNP 7 590 pg/ml,D-二聚体1.76 mg/L;乙肝表面抗原、丙肝抗体、人免疫缺陷病毒抗体均(-);降钙素原(PCT)0.16 ng/ml;结核感染T细胞斑点试验即T-spot.TB(-);3次EBV-DNA(-);细小病毒B19-IgG(-);痰培养:鲍曼不动杆菌、念珠菌;血培养(-);血清蛋白电泳:M蛋白1.9 g/L;血清免疫固定电泳:轻链λ型(+)、IgGλ(+);血轻链:λ 801 mg/dl,K/λ 1.21;24 h尿轻链:K 13.2 mg/dl,抗核抗体、盐水可提取性核抗原的抗体(抗ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、补体均(-);血沉18~51 mm/第1 h,高敏C反应蛋白9.51 mg/L;白介素-6:7.9 pg/ml,肿瘤坏死因子(TNF-α)14.6 pg/ml。


        患者在急诊重症监护室住院期间出现右下肢疼痛,右足皮温变凉,苍白,右侧足背动脉搏动消失,遂行外周血管超声:右侧胫前动脉及胫后动脉中远段重度狭窄或闭塞不除外。超声心动图:心肌病变,节段性室壁运动异常(左室后壁中部、侧壁中部),全心增大(LVED 74 mm),重度二尖瓣关闭不全,重度三尖瓣关闭不全,轻度肺动脉高压,左室收缩功能减低(双平面LVEF 39%),左室限制性舒张功能减低(图1)


图1 超声心动图示二、三尖瓣反流


        胸部CT:双肺门周围大片状磨玻璃影,肺水肿不除外,双侧胸腔积液伴肺组织膨胀不全,少量心包积液;全身MR弥散加权成像未见肿瘤证据。进一步行腹盆CTA:肝总动脉及脾动脉管壁增厚,脾动脉中远段不规则轻中度狭窄,肠系膜上动脉分支动脉管壁增厚,远端分支纤细,双肾动脉分支纤细,双侧髂内动脉末端分支纤细,脾脏局部梗死可能。心肌灌注延迟成像动态MRI:左室中段及近心尖段侧下壁、心尖部心肌节段性变薄,运动减低伴心内膜下静息首过灌注缺损及透壁延迟强化,符合心肌梗死后改变,余部左室心肌心内膜下多发节段性线样及斑片样延迟强化,首先考虑缺血性心肌病变;左、右室收缩功能减低,LVEF 35.5%,右室EF 37.3%。PET/CT心肌代谢显像:静息心肌显像所示左室心尖、下壁心尖、前壁心尖、间隔心尖及前后侧壁中部血流灌注缺损区未见心肌存活,静息心肌显像所示左室下壁基底部及后间隔(中部、基底部)血流灌注减低区可见少量心肌存活;冠状动脉造影:左主干斑块;前降支近段弥漫斑块伴扩张,中段发出第一对角支后弥漫狭窄,至远段100%闭塞;对角支弥漫斑块,弥漫狭窄最重90%,间隔支弥漫斑块狭窄最重90%,可见瘤样扩张,TIMI血流Ⅲ级;中间支开口狭窄80%,近段瘤样扩张,远段弥漫纤细,TIMI血流Ⅲ级;回旋支近中段弥漫斑块伴扩张,远段100%闭塞;第一钝缘支细小,第二、三钝缘支纤细,弥漫狭窄最重90%,TIMI血流Ⅲ级;右冠脉开口狭窄50%,全程斑块伴扩张,TIMI血流Ⅲ级;后降支中远段弥漫变细,TIMI血流Ⅲ级;左室后支自开口次全狭窄,TIMI血流Ⅰ级(图2)



图2 冠状动脉造影示冠状动脉三支病变,弥漫扩张、瘤样扩张及狭窄,远段纤细


        主动脉分支选择性造影结果:头臂干、右侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉及双侧椎动脉未见明显异常;双侧乳内动脉弥漫斑块,开口狭窄50%,中段轻度瘤样扩张;腹腔干及其分支未见明显异常;双肾动脉主干未见明显异常,远段分支血管纤细(图3)



图3 肾动脉造影示双肾动脉主干未见明显异常,远段分支血管纤细


        于前降支及回旋支分别行OCT检查:血管壁局部可见内膜增厚,内膜下未见明确斑块。胸水常规:白细胞733×106/L,单核81.0%,黎氏试验(+);蛋白13 g/L;乳糜试验(-);病原学(-);胸水细胞学:未见瘤细胞。骨髓涂片及活检未见明显异常;骨髓、齿龈、腹部脂肪活检刚果红染色(-)。


2

分析


患者的免疫指标及补体均正常,不支持红斑狼疮等免疫性疾病。多部位活检刚果红阴性不支持淀粉样变性及多发性骨髓瘤的诊断。影像学检查发现冠状动脉多支血管、双侧乳内动脉、腹腔动脉(肝总动脉、脾动脉中远段、肠系膜上动脉分支动脉、双肾动脉分支)、双侧髂内动脉末端分支及下肢动脉(胫前动脉及胫后动脉中远段)存在不同程度纤细、狭窄、瘤样扩张或闭塞。本患者虽有动脉粥样硬化危险因素包括男性、大量吸烟及HDL-C降低,但冠状动脉呈狭窄与扩张交替、三支血管远端突然纤细不符合典型的冠心病表现,全身广泛多发中等血管受累,即使可能有部分动脉粥样硬化病变的存在,但更符合血管炎的可能。本例患者存在体重下降、双下肢乏力伴肌痛和特征性动脉造影异常,符合美国风湿病学会关于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)的诊断标准。


PAN是一种系统性坏死性血管炎,通常累及中型和小型肌性动脉,与抗中性粒细胞胞浆抗体无相关性。Chapel Hill共识会议将PAN定义为:中小动脉坏死性炎症不伴肾小球肾炎或微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎。好发人群为中老年人,男性居多,多数PAN病例是特发性的,其发病机制尚不明确,炎症造成血管壁增厚和血管内膜增生可引起管腔狭窄,血流减少,受累血管容易形成血栓,从而导致组织缺血或梗死,另一方面炎症还可使血管壁变薄,内膜和外弹力层的破坏导致动脉扩张或动脉瘤形成。PAN通常是临床诊断,需要首先排除类似的其他疾病。PAN患者常伴有全身症状(如疲劳、体重减轻、乏力、发热、关节痛等)和多系统受累表现,可累及任何器官,肾脏、皮肤、关节、肌肉、神经和胃肠道常受累,北京协和医院曾总结65例结节性多动脉炎病例,最常受累的是皮肤(79%)和肾脏(68%),心脏受累占17.2%。PAN临床表现为受累器官或组织慢性缺血或为动脉瘤破裂所致的出血,甚至出现危及生命的急性并发症,因累及不同血管临床表现各异、多样。尸检发现肾脏是最常受累的器官,肾动脉的分支或肾内血管受累。约10%患者的冠状动脉血管受累[1],冠状动脉受累可以引起冠状动脉血管闭塞或瘤样扩张,但导致心肌梗死的病例非常少见(部分文献报道为2%)[2]。冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血,因此冠状动脉血管炎也可导致缺血性心肌病,其与肾脏疾病导致的高血压都可能引起心力衰竭。


SEE MORE  



        本例患者发热,反复腹痛,大便潜血阳性,应考虑PAN所致。腹痛可以是肠系膜动脉炎的早期表现。由于食物摄入减少和(或)吸收不良,可导致体重减轻。对于疑似有结节性多动脉炎尤其是伴腹痛的患者,应考虑肠系膜血管造影可能显示动脉瘤、闭塞和血管壁不规则。肌肉受累也很常见,症状包括肌痛和肌无力,血清肌酸激酶水平可轻度升高。治疗经过:给予患者米力农、左西孟旦强心、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常及无创呼吸机辅助呼吸等治疗,症状逐渐缓解。血流动力学逐步稳定后,加用螺内酯、美托洛尔及伊伐布雷定,因血压偏低,暂未加用血管紧张素转换酶抑制剂。低分子肝素抗凝逐步过渡至华法林口服。血管炎治疗:2016年8月5日起加用口服泼尼松60 mg/d、静脉环磷酰胺200 mg,隔日1次;2016年8月17日开始静脉甲基强的松龙1 g/d,连续3 d,冲击治疗后曾有一过性发热及腹痛加重,抗感染及禁食水等治疗后症状缓解。


3

分析


综合患者的各项检查结果,考虑其异常升高的M蛋白诊断为意义未明的单克隆丙种球蛋白血症,一种无临床症状的癌前克隆性浆细胞或淋巴浆细胞增生性疾病,常偶然被发现,由于其通常无症状,故推测可能在诊断前可能潜伏存在多年。关于治疗:(1)应用激素和免疫抑制剂进行原发病治疗;(2)心血管方面:参考指南进行收缩性心力衰竭正规治疗,主要是神经内分泌拮抗剂的应用;针对冠状动脉炎、冠状动脉病变本身治疗无共识,文献报道多为个案,可参考冠心病的治疗方法,本例患者冠状动脉多支血管远端纤细、相关冠状动脉支配区存活心肌少,不适合血运重建术。


本例提示


        对存在左室收缩功能降低伴多器官损害的患者,应考虑血管炎的可能,进行冠状动脉及其他全身动脉的影像学检查,并结合各临床表现对血管炎进行进一步病因分析。


参考文献


[1]KawajiriH, KohE, MasudaN,et al.Coronary artery bypass grafting in a patient with polyarteritis nodosa presenting with acute myocardial infarction and multiple coronary aneurysms[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20Suppl:769-772.DOI:10.5761/atcs.cr.13-02276.


[2]PagnouxC, SerorR, HenegarC,et al.Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa:a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database[J].Arthritis Rheum,2010,62(2):616-626.DOI:10.1002/art.27240.


本文来源


徐瑞燚, 方理刚. 第55例:临床表现发热、乏力、胸闷、憋气 [J]. 中国心血管杂志,2017,22( 5 ): 358-360.



文章点评
相关文章
虎礁之恋 关注

文章收藏:5198

TA的最新收藏
藏友最新收藏
好网角移动端
好网角APP
手机一键收藏