中医入门3：小伙伴惊呆了：中医“三生万物”如此博大精深

刘观涛按：有微信读者发消息说：您上篇文章提出：中医的“三生万物”就是“表证、里实、里虚”，是不是太简单了，真能够由此推导出博大精深的中医体系吗？

佛家说：人生三毒“贪嗔痴”，因此，我们每个人所需修习的，唯有“戒定慧”而已。看似容易至极，三岁小儿能为；实需千锤百炼，八十老翁难精矣。

对于中医的“三生万物”，亦复如是。

我不自量力，以“表证、里实、里虚”来解读《伤寒论》中颇为费解的篇章。

对于非中医专业的朋友，可能显得过于艰深，很抱歉。但是，或许会让小伙伴惊呆了：中医“三生万物”如此博大精深！

我学习中医的感触是：最简单的原则里，必定潜藏着生命的博大与浩瀚。就像做人，谨守“仁、义、礼、智、信”，就是圣人的境界。可惜，我做不到啊，呵呵。

 

辨阴阳易、差后劳复病脉证并治

    伤寒，阴阳易为病，其人身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裩散主之。（392）

          对本条有些教材通常存疑而不做具体解释。但我们可以根据症状，来推测其病机和方药。

     其人身体重，少气，头重不欲举，眼中生花，为“里虚”太阴病气虚。

     少腹里急，或引阴中拘挛，膝胫拘急者，为“里虚”太阴病阴津虚。

     热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，为“里实”阳明病实热。

     我个人认为，可以用竹叶石膏汤合芍药甘草汤治疗。

     由对本条的注释,引申出一个非常有启发意义的中医原则:

     用脉舌症状推导病机,在传统的教材里永远是“完美无缺”的,也就是说,基本上每一组脉舌症状都对应某个病机。很少存在同一脉舌症状对应不同的病机（比如，脉浮→表证；脉浮→里实热）；也很少故意漏掉不提某些脉舌症状（比如，某些缺乏辨证意义的症状）。

     事实上，在临床中，症状与病机的对应，并非“完美无缺、严丝合缝”，很多教材或学术专著在写作的时候，往往会不由自主地“美化、修饰”，把真实临床“原生态”，修饰为理想国里完美无缺的“美容照”。

我多么希望中医临床家在医案写作中，能够把真实的矛盾、冲突、困惑、取舍等等，能够全盘托出，还原真实可靠（虽然并不完美）的中医辨证思考过程。

且看，两个版本的大学教材，对于“头重不欲举，眼中生花”，李赛美主编《伤寒论讲义》，认为是“精气内伤（精气不足）”；熊曼琪主编《伤寒论学》，认为是“毒热上冲”。李赛美教授是我的朋友，她的老师是熊曼琪。师生之间的看法居然截然相反，一虚一实！

这说明什么？说明“头重不欲举，眼中生花”极可能为“里实”（实热），也可能为“里虚”（气虚），并非完美无缺的对应于某个特定病机。

     大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。（393）

       条仅仅根据“大病差后，劳复者”，绝对无法推导出用枳实栀子豉汤（可以推导出症状：发热、心烦或心中懊恼、脘腹胀满，舌苔薄黄略腻）。下两条同理，仅根据“发热”，无法推导出用小柴胡汤。但这三条有何意义呢？

按理说，“大病差后，劳复者（或伤寒差以后、伤寒解后等等）”，似乎以“里虚”为多，但实际上，枳实栀子豉汤证、牡蛎泽泻散、“脉沉实者，以下解之”乃为“里实”；“脉浮者以汗解之”则说明是“表证”（属于实证范畴）；小柴胡汤证、竹叶石膏汤证则属虚实错杂。这可能是医圣仲景特别提醒：不要认为差后劳复多虚证，实证照样多见！当然，也可出现“里虚”之理中丸等证。

伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。

脉浮者，以汗解之；

脉沉实者，以下解之。(394)

    大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。(395)

     牡蛎泽泻散证为“里实”（水），相当于十枣汤的轻剂、五苓散或苓桂剂的重剂。

   注意，单就“从腰以下有水气”，若属“里实”，才有用牡蛎泽泻散的机会；若属“里虚”则可用真武汤等方。

   可以自行推导牡蛎泽泻散证的症状：腰以下肿满，小便不利，脉沉而有力。

病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)

对于“喜唾，久不了了”，病机为“胸上有寒”，可有两种治法，一种是河间派治法，邪去正自复，可治以小青龙汤、射干麻黄汤等；一种是易水派治法，正回邪自去，可治以理中丸、吴茱萸汤等。

当疾病处于“虚实同病”状态，并非明显纯虚或明显纯实的时候，两种方法其实皆可。

著名医家周禹载偏于易水派，他对本条如此论说“设复以逐饮破滞之药与之，痰即出矣，独不虞今日之痰虽去，而明日之痰复积乎？惟温补其胃，自使阳气提以展布，而积者去，去者不复积也。”

思路再开阔一些，喜唾，也不一定必为寒性（若为虚寒，其唾当是清稀而薄，口必不渴，喜温畏寒，舌淡，脉缓弱），亦可为热性，亦可为平性，湿热也可能造成“喜唾”……

    伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397)

    “里实”阳明病实热，兼“里虚”太阴病气虚、阴津虚。本条文似乎看不到实热之症状，但以方测症状，当有实热之症状（如发热或低热不退、心烦口渴少寐、舌红苔少、脉虚数）。

病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。(398)

“里虚”太阴病气虚，即所谓“脾胃气尚弱”，治宜厚朴生姜半夏甘草人参汤。此“微烦”为热之症状，多数由“气虚”所致，而较少由“实热”所致。医圣仲景在此敦敦教导：千万要注意鉴别，不要把“气虚”发热，误认为是“实热”发热。