李士懋（刘观涛推崇的中医大家）：我对对辨证论治的理解和运用

刘观涛按：

我代表“中医师承学堂”微信订阅号，邀请著名临床家、河北中医学院李士懋教授开办面向中医药大学学生的“师承小组”。昨日发布消息后，一石激起千层浪，大约近十家中医药大学的学生或老师给我微信留言，愿意组建“校园师承小组”。并询问如果组织、主办？

李士懋教授年仅八十，每天凌晨四五点钟，即起身一字一字地在稿纸上写作，把自己毕生的临床心得亲笔记录下来。从总论到方药，从伤寒到温病，从理论到医案，类似张锡纯先生撰著处方编、药物编、医论编、医案编等进行“全角度”撰著。

这在中国当代学术界，是极其罕见的。

前两天我去李士懋先生家中拜访，看到李老把他的十多部手稿，全部放在“纸盒子”中留存着，书房里堆积起一个“手稿粮仓”。

李老表示：“我一个字一个字地写这些书，就是为了能把中医临床更好地传承给更多人啊！”

所以，我认为：李士懋先生亲笔写成的这些师承专著，就是最好的师承教材啊！

高校师承小组的大致运作思路是：

“以书为师、以定为师、以己为师”，通过李老的著作（请自行查找，自行准备）自修自学；定期写心得与疑问，发到微信订阅号上（标注您所在大学）。由李士懋教授的学术团队针对常见的普遍性问题进行互动答疑释惑。

“我为人人，人人为我”，这位是我们中医志愿者团队不变的宗旨。

 

 

李士懋：我对辨证论治的理解和运用

             李士懋  撰文

在读经典、勤临床的基础上，逐渐形成了我临床辨证论治方法，概括起来有六点：

一是以脉诊为中心的辨证论治方法，以脉定证，以脉解证，以脉解舌；

二是胸有全局；

三是严格遵从中医理论体系指导；

四是首分虚实；

五是动态地辨证论治，谨守病机，方无定方，法无定法；

六是崇尚经方，博采众长。

一、以中医理论为指导

仲景的不朽功绩之一，是创立了中医辨证论治理论体系。这一理论体系是中医的核心特色、精髓，博大精深，熔理论与实践为一炉，理法方药一以相贯，近两千年来，一直卓有成效地指导着中医临床。欲求正确理解和运用这一辨证论治体系，正本澄源，就必须要深入领悟仲景是如何辨证论治的。

仲景的辨证论治体系，涵盖了外感内伤所有疾病，他以阴阳进退、转化为纲，尤其重视人身阳气的盛衰、转化，将全部疾病分为六大类别，创立了六经辨证论治体系，总领十二经及其所属脏腑的生理功能、病理变化。三阳为阳病，太阳为阳盛，阳明为阳极，少阳为阳中之阴；三阴为阴病，太阴为至阴，少阴为阴中之阴，厥阴为阴中之阳。六经病皆有其典型证、非典型证、类证、兼证、传变、转化、顺逆等。仲景通过397条，展现了各病纷纭繁杂的变化规律。在六经辨证论治体系中，涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证，相互交叉，相互为用。

这一辨证体系的核心是证。证是如何确立的呢？仲景提出辨证论治总的指导原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景辨证，虽也四诊合参，但起决定作用的指征是脉。统观《伤寒论》全书，处处都体现了这一精神，这就是以脉为中心的凭脉辨证法。

在论治中，法据证出，方依法立。证，是非常灵活而多变的，没有固定、僵死的模式，因而治亦灵活多变，没有固定、僵死的套路。辨证论治的最高境界应是方无定方，法无定法，一切都要依据临床的具体症状和体征来辨，具体问题具体分析。辨，是灵魂；证，是核心；治，是目的。

在论治的113方中，涵盖了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法，且八法往往又相兼而用，故仲景之方虽药精味少，却多为偶方之剂，寒热并用、补泻同施，法度严谨、精练、深邃，堪为万世之法，医方之祖，深刻地影响着后世。陈修园深有感触地说：“经方愈读愈有味，愈用愈觉神奇”，诚如所言。

欲提高辨证论治水平，就必须深入领悟仲景思辨方法及其辨证论治体系，在继承的基础上，才能发皇古义出新说，才能发扬光大祖国医学。

二、以脉诊为中心的辨证论治方法

（一）经典中脉诊的价值

《伤寒论·序》引述文献中有《素问九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药録》，并《平脉辨证》。《内》、《难》尚存，他已亡轶。

《内经》诊脉法并不统一，有遍诊法，三部九候法，人迎寸口诊法，尺寸诊法，尺脉诊法，色脉诊法，色脉尺肤诊法等。诊法何以不统一？缘于《内经》成书之前，显然已有众多论脉的医家及著作，《内经》集其大成，广予搜罗，兼收并蓄，所以众多学说、方法并列，因而方法多歧，并不统一。

《内经》关于脉诊的内容非常丰富，论脉者计七十余篇，论脉专章亦有十余篇。《内经》脉诊的内容，余虽理解、体会得尚很肤浅，但就有所体悟的星星点点，感到《内经》脉学真真切切，在临床上可反复得到印证。如论躁脉曰“汗出而脉尚躁盛者死。”《伤寒论》：“脉数急者为传也。”数急即躁数之脉。吾根据对躁脉的理解及临床的反复体悟，提出躁脉为火郁证的典型脉象，也是诊断火郁证的最重要依据。火郁证包括温病卫气营血的全过程，《伤寒》的大部分，以及内外儿妇各科之火郁证，因而，躁脉对决定临床辨证有广泛而重要价值。由此，我深深感到《内经》之脉学确有深厚的临床功底，是真真切切的，不愧为中医千古辉煌的一经典。所以《内经》强调“微妙在脉，不可不察”，“气口成寸，以决死生”。

《难经》论脉，占全书四分之一的篇幅，对脉学理论、诊脉法、脉象等都作了精辟的阐述，创立了寸口诊法，使《内经》脉学由博而约，得以系统、规范，不愧为脉诊的奠基之作。

仲景吸收了前人对脉学的成就，尤其撰用《平脉辨证》一书，对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成，有深远影响。

由《平脉辨证》一书的书名可知，此书必是据脉以辨证之书，是以脉来定证。观此书名，令人倍感惊叹，遥远的古代已有如此卓越的脉学成就，怎不令人高山仰止。那时成书尚须雕竹简，刻个字不易，何况雕一本书。那时没有晋职、晋级或什么荣誉称号，没有必要造假，完全是济世活人的良心之作。

仲景博採古代典藉精髓，经长期临床实践的体悟，创立了不朽的辨证论治体系。在这一体系中，仲景尤重视脉。开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇，把脉学放在了突出、显要的位置，可见仲景对脉诊的重视。

《伤寒论》每篇的题目皆为“辨××病脉证并治”。这个题目的设立，蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”，进而依证立法、处方。而证的确立，是依脉而定、所以仲景题“脉证并治”，脉在证之上，就是平脉辨证。

仲景还提出辨证论治之总纲，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。仲景未说观其色证、观其舌证、观其形证等等，而独曰观其脉证，是以脉辨证、定证。这充分说明，仲景所创立的辨证论治体系，是以脉诊为中心，是凭脉辨证。这是仲景辨证论治体系的精髓，可能很多同仁忽略了这一关键之处，因而导致临床辨证茫然不知所措，从而提出了许多辨证方法，如运气辨证、五行辨证、望舌辨证、问诊辨证、状态辨证、体质辨证、抓主症、辨病与辨证相结合等，众说纷纭，不仅失去了仲景辨证论治方法的精髓，亦造成临床辨证论治的混乱，直接影响着中医的疗效。虽曰四诊合参，但四诊之中起决定作用是脉诊，这在经典、名著及历代名家医案中，都可得到充分印证。

关于仲景在《伤寒杂病论》中，以脉定证的条文，比比皆是。例《伤寒论》140条：“太阳病，下之其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。”此皆以脉定性、定证者。

我在反复学习和应用《伤寒论》中，有个明显的感觉，倘若我理解了某一方证的脉象，也就悟透了该方证的病机，运用起来就比较有把握，比较灵活，也能够适当化裁、融会贯通，并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透，用起来也就生涩死板，心中没底。我深感脉诊的重要，经长期摸索，逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。

自我形成这一辨证论治方法之后，亦曾不断反思，我是否钻进了牛角尖？这要造成系统性误差，对病人将造成系统性危害；以之教人，亦贻误学生。几度反思，几度再深入学习。观古代名家医论、医案，无不重于脉诊。而且，经我本人在临证中多年的反复摸索印证，疗效尚可，故坚定了我以脉诊为中心的这一思辨方法，老而弥坚，不再犹豫彷徨。

三、胸有全局

（一）一堂影响我终生的课

秦伯未是我敬仰的老师，他讲便秘的一课给我印象至深，影响我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄，比喻为河里行舟。船要运行，必须有两个条件，一是河里有水；一是有力的推动，这个力，包括风或篙、櫓、发动机的推动。

人体的水是什么？就是津、液、血、精。水能润，犹河中有水，船方能行。人体的力是什么？是阳和气，犹推动船行的风。

人体的阳气与阴精是如何产生的？乃根源于肾，化生于脾胃，宣发于肺，疏泄于肝，经三焦、膀胱、腠理，达于周身脏腑、经络、器官孔窍、直至毫毛。任何一环节的障碍，都可引发便秘。

引起各环节障碍的原因，无非虚实两类。虚者正虚，包括阴阳气血的虚衰，无力濡润、推荡，致便秘；实者，包括六淫、七情、气血痰食的阻遏，影响脏腑功能而便秘。辨证时，就要全面分析根据不同病因、不同脏腑病机而辨，不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而下之。治疗时，据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘，脾约丸、桃核承气、增液汤、增液承气汤等亦治便秘，半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方众多，择其方证相应者予之，皆可获效。虽有些方子并不治便秘，但只要切合病机，亦可随手拈来，常获突兀之疗效。理明自然一通百通，全局在胸，全盘皆活，左右逢源。

秦老师讲课颇有风度，深入浅出，既生动又清晰；既授人以鱼，又授人以渔；不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治，也学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局，就是受秦老师的影响。只有胸有全局，才不致临证时只见一斑，不见全豹，犯片面、狭隘的错误。

（二）胸有全局的思辨方法

所谓心有全局，就是要对每一病证的病因、病机、临床表现、判断要点、治则、治法、方药等，有个全面了解，临证时方能把握全局，全面分析，不致犯片面性的错误。

要能够胸有全局，亦非易事，必须要有一定的理论根基方能知道每一病证的各种不同病因、病机、全面分析。而且要有实践的功底，真正会应用这些理论去施治。若仅只空头理论，纸上谈兵，没有理论与实践的结合，既使理论上知道，也未必会用、敢用。而且脱离了实践，理论上也未必能有正确而深刻的体悟。如理论上知道桂枝汤可治便秘，若未经过实践应用的品悟，既使心里明白也不敢用，心里没底，谁知用了能不能有效。所以，理论固然重要，实践更重要，要通过实践，把理论知识转化为自己实践的能力，方能不断提高辨证论治水平。

以下，我通过具体实例，说明胸有全局思辨方法的运用。

例一：病人主诉头痛。为什么会痛，中医认为气血应环周不休，若气血不通，则“不通则痛”。气血不通的原因，从性质来讲，大致可分为三类，即邪实、正虚与虚实相兼者。

邪实者，当包括六淫、七情、内生之五邪。邪客于头，阻滞经脉则气血不通而痛；或其他脏腑经脉的邪气上干于头，亦可引起头痛。

正虚者，包括阴阳气血之虚。头失正气之充养，经脉无力通达，头亦痛。正虚的病位，五脏皆有阴阳气血之虚，故皆可引发头痛。

虚实相兼者，既有正虚，又有邪实，但权重可不等，或正虚为主，或邪实为主。其病位，亦有脏腑经脉之别。

头痛，可以作为一个独立的病证出现，亦可作为其他疾病的一个主症或兼症出现。故尔，头痛一证纷绘繁杂，头绪多端，设仅见一斑，则难窥全豹，必然产生片面性的错误。所以，必须胸有全局，全面分析，逐一而迅速地排除，最终确定其癥结所在，即辨明其证，据证而施治。

例二：痉证。痉是以项背强直、四肢抽搐，甚则口噤、角弓反张为特征的一类病证。吴鞠通于《温病条辨·解儿难》论痉中说：“痉者，筋病也。知痉之为筋病，思过半矣”，真是一语破的。抓住痉为筋之病这一本质，就掌握了理解痉证的关键。痉证勿论虚实寒热、轻重缓急，各种不同原因所诱发，皆因筋脉拘挛、收引所致。没有筋的收引拘挛，就不能成痉。

筋脉何以会拘挛？在探讨这个问题之前，首先要明确筋脉能够柔顺条达的生理条件。一是阳气的温煦，一是阴血的濡润，二者缺一不可。造成阳气不能温煦、阴血不能濡润的因素不外两种。一是邪气壅塞经脉，气血不能畅达，筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润，使筋脉拘急而为痉，此为实痉。能够起到阻隔作用的邪气，包括六淫、七情、气血痰食等，此即《灵枢·刺节真邪》篇所云：“虚邪之中人也，……搏于筋，则为筋挛。”二是阳气虚衰，或阴血不足，无力温煦濡养，致筋脉拘急而为痉，此属虚痉。虚实之痉，皆有寒热之分，故吴氏谓“痉有寒热虚实四大纲。”

就痉证病位而言，邪阻者，有表里之分，六经之别、气血之异；正虚者，有五脏、经脉之殊。

由于痉证原因至繁，所以必须胸有全局，全面分析，以求其本。所以吴鞠通提出：“只治致痉之因而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物。”强调了“审因论治”，“治病必求其本”的精神。

四、首分虚实

疾病有成千上万，临床表现纷纭繁杂，治疗方药亦数以万计，难以驾驭。如何能找出疾病的规律，纲举目张，乃是为医者的迫切愿望。历代医家都进行了艰辛的探索，总结归纳、概括提炼出许多辨证规律，这些规律的提出，使祖国医学得到了极大提高、升华，创立了辨证论治体系。这个辨证理论体系，包括了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、正局与变局辨证、津液气血辨证等。这诸多辨证方法中，应用范围不同，价值权重有别，但又互相补充，往往几种辨证方法共同应用，以完成辨证论治的思辨过程。诸辨证方法中，六经辨证为纲中之纲，它涵盖、融合了其他辨证体系，故为纲中之纲。

（一）为什么以虚实为纲

阴阳为万物之纲，在辨证论治中，阴阳亦为纲中之纲。然阴阳辨证，虽高度概括，但也过于笼统。临床上辨明是阴证或阳证之后，还须进一步辨明其表里、寒热、虚实的属性，故吾不以其为纲。

寒热亦为八纲辨证之一纲，但寒热辨证，只适用有寒热之病证，若无寒热则不适用，应用面较局限，因而吾不以寒热为纲。

表里亦为八纲之一，主要作用是辨别病位，病在表还是在里。欲确定表证和里证的性质，还要结合虚实、寒热辨证。因其应用范围较局限，故不为纲。

八纲为一完整辨证体系，相互为用，相互补充，不可分割。但依其普适性、实用性，吾以虚实为纲，无论何病、何症，皆首分虚实。

人体的所有病证，无非是邪正的相互斗争，在不断的斗争中，产生邪正的进退、转化，从而决定病证的性质是虚、实，还是虚实相兼。

《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。”分清虚实，就把握准了大方向，不会实其实、虚其虚。大方向对了，还要进一步细化，分清实者何者实，虚者何者虚，其病位、程度、兼证等，要一一辨明，才能丝丝入扣。

如发热，首先要分清是实热或虚热，然后再分实者何者实，虚者何者虚，以及病位、程度、兼夹。又如痛证，首先分辨实痛还是虚痛，然后再分孰实孰虚，以及病位、程度、兼夹。凡病，皆如此辨证，首分虚实。

（二）如何分虚实

    病有虚证、实证，虚实可相兼，可转化，且虚实有真假，所以，临床上能正确区分虚实，绝非易事。为能正确辨识虚实，历代医家都进行了大量探讨，提出了许多判断虚实的指征或标准，我遵而行之，但还是难于把握，常犯虚虚实实之误。

如何分虚实？《灵枢·经脉》曰：“其虚实也，以气口知之。”《灵枢·逆顺》云：“脉之盛衰者，所以候气血之有余不足。”《难经·六十一难》谓：“诊其寸口，视其虚实。”仲景提出诊脉之纲要，曰“脉当取太过与不及。”太过者实，不及者虚，脉实证实，脉虚证虚。景岳更明确提出：“欲察虚实，无逾脉息。”

在长年临床的磕磕绊绊中，我逐渐体会到，虚实之辨首重于脉，不断学习经典名著的基础上，脉诊判断虚实的关键，在于沉取之有力无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。如《医宗金鉴》曰：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚”；《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实，无力为虚，有力为实。”《脉学辑要》载：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”诸家虽明确指出，虚实之分在于脉的有力无力，但是未进一步明确脉之有力无力是浮取、中取，还是沉取。我强调的是沉取有力无力以分虚实，因沉为根，沉为本，故有力无力以沉候为准。

一般较典型的沉取有力无力尚好分，但有两种脉象却颇费踌蹰，极易混淆。一种弦长实大搏指，已无和缓之象者极易误为实脉而泻之，实则为胃气败，真气外泄的大虚证，如真脏脉之如循刀刃、如弹石、如循薏苡子，皆为胃气败，真气外泄之脉象，法当急予扶正，潜敛浮越之真气。一种是邪气闭郁殊甚，脉沉细小涩迟，极似阴脉，然按之必有一种躁动不宁之象，此非虚脉，乃大实之脉，法当泻之。

五、动态地辨证论治

中医理论体系的特点之一是恒动观。宇宙间一切事物的发生、发展和变化，都是阴阳对立统一、运动变化的结果，“动而不已则变作矣”。人体的生理、病理，也是阴阳对立统一，运动变化的结果。在临床上，恒动观指导着辨证论治之始终。

疾病的性质、病位、程度、病势是不断变化的，这其中，有量变、也有质变。我们如何把握疾病的不断变化，《内经》提出的原则是：“谨守病机”。而病机的把握关键在脉，以脉定性、定位、定量、定势，这四定，归结起来就是证。临床依证来定治则治法，再依治则治法定方药。仲景提出辨证论治大法为“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”疾病的不断运动变化，如何把握呢，当然要辨其证，证明确了，方能立法、处方。可是证如何确立呢？当然要四诊合参，在中医理论指导下进行分析归纳，最终确定证。虽云四诊合参，但仲景着重点出的是观其脉证，把脉放在证的上面，这就突出了脉的重要性，是以脉定证，亦即“平脉辨证”，这与贯穿《伤寒论》全书的精神是一致的。

各脉不是孤立的、静止的，而是相互联系的，有着不断的运动、转化。脉的运动变化，反映了疾病的运动变化。有时脉象不一定能准确描述为何脉，但只要明于理而不拘于迹，就可活泼地看待诸脉，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲而不逾矩，达到出神入化的境地。

例如风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。邪热进一步亢盛，激迫气血外涌，则脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。若邪热亢盛而耗津伤气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若津气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转为虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若邪热由卫分逆传心包，脉见沉数细而躁急，当用清宫汤、安宫牛黄丸之类。若温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转细数无力，可用加减复脉汤。若阴竭阳越，脉当浮大而虚，可用三甲复脉主之。

再如，邪气阻遏，气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞程度不同，脉可逐渐转沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽各不相同的脉象，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样，就可以将诸脉以一理而融会贯通，就可以守绳墨而废绳墨，辨证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械地、刻板地死于句下。

秦伯未老师讲课时曾云，一个医生能守善变，是炉火纯青的境界。守得住，就是治病时一时未效，只要病机未变，就要守原法原方，不可见一时不效，就变法更方，转去转远，心无准的，导致茫然不知所措。善变，就是脉变、病机变了，就要据其所变，变法更方，不能囿于效不更方，而仍予前法前方治之，否则将功亏一篑。变与不变，皆依病机为转归，此即“谨守病机”之谓。

六、崇尚经方

经方，主要指《伤寒》、《金匮》之方，仲景以后的历代名家之方可称名方，而不属经方。

经方严谨而精炼，理奥而效奇，历经近二千年的临床实践检验，何止百亿、千亿、万亿次的应用，深得历代医家的称颂、推崇，至今仍光茫四射，被医界奉为圭臬魂宝，给人以无穷的启迪。

经方的掌握，自有一个完整的辨证论治体系，必须通晓这一体系，才能把握经方的应用。掌握经方，首先要钻研仲景的思辨方法。他以六经辨证为纲，揉合了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证，以脉诊为辨证之纲，平脉辨证。方依法立，法据证出，证由辨生。经方，是这一完整辨证论治体系的一个组成部分，而且位居其未。

如何掌握经方，这非一朝一夕之功，总的途径是熟读经典勤临床。伤寒论是在《内经》理论体系的基础上发展而来的，所以研读伤寒，要有《内经》、《难经》的理论基础。对《伤寒》、《金匮》的钻研，以读原文为主，先是逐条读，搞懂每条的含义，再条文间前后联系，互相对比，搞清本证与变证及演变规律。继之，折开读，以病为纲，以条为目，弄清诸病的病机、演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法及主方和变方。以证为纲，看每一种病的传变过程都出现那些证，每一证的病机、病位、程度、病势特点及其治法、主方。以症为纲，看同一症都由那些病机而引起，其治法与方药。以类方为纲，归纳类方的病机、应用之异同。以脉为纲，归纳各方证的脉象特点。以药为纲，归纳各药的配伍、用法、用量、服法。以诸可与不可为纲，从诸法与方的宜忌正反两方面总结其应用规律。以法为纲，统辖诸方，再以八纲归纳397法，使之纲举目张。拆分归纳，纵横裨阖，从不同角度，反复学习领悟，形成自己的见解，然后再参诸医家的观点。因经过了几年的刻苦学习，已形成了自己的主见，再参阅诸家注释时，就有了一定的分析批判能力，可择其善者而吸纳之。再进一步学习历代名家应用经方治疗的医案。医案熔理论与实践为一炉，可从中学习名家如何辨证，如何运用经方，从中得到很多启悟。“与君一席谈，胜读十年书。”拜读名家注释与医案，就是聆听诸家教诲，岂不快哉。

有了刻苦钻研领悟，依然是纸上的东西，尚不能转化为自己的实践能力，所以必须在对经方的学习中，勤临证，在不断实践的磨厉中，善于总结正反两方面的经验，结合原文的学习，使临床中的成功与失败，升华到理论高度。从理论——实践——理论，不断往复，相互印证，认真思索、联想、总结、升华，达到纵横裨阖，融会贯通，就可以发皇古义，创立新说。这是继承发扬祖国医学的正确途径。同时，还应尽量借鉴现代医学的知识，以深化我们对中医经典的认识和鉴别能力。但在学习西医知识的过程中，切忌冲淡中医的思辨能力。张锡纯提出的衷中参西的指导思想，并不过时。当然，现代的衷中参西，已远不是张锡纯时的水平了，而是上升到了一个更高层次。

下面吾以寒凝所引起的冠心病心绞痛为例，谈经方的融会贯通。

冠心病心绞痛，主要临床表现为胸痛、憋气，可引发心梗、心衰、休克、肾衰、心律失常、室壁瘤、猝死等等。急性心梗、心衰、休克、猝死等，在中医门诊很难遇见，主要是心绞痛、心律失常、陈旧心梗、慢性心衰、肾衰，及心脏介入疗法后的再梗等。据其临床主要表现，归属中医胸痹或真心痛范畴。吾临床主要依据胸痛、憋气、心悸等症进行辨证。辨证时，参考西医的检查、诊断。

中医认为冠心病心绞痛病因甚多，可分邪犯或正虚两大类。从病位来分，可由心本身的邪犯、正虚而引发；亦可由其他脏腑的邪实或正虚，上干于心而引发。所以冠心病心绞痛病因甚多，涉及表里内外、五脏六腑，虚实寒热。

在引发冠心病心绞痛的诸多原因中，寒，是一重要且常见的因素。寒分虚实及虚实夹杂三大类，更有寒兼水饮、痰湿、瘀血、气滞、火热、肝风、阳越、阴亏、气虚、表证等。从病位来分，有寒犯于心者，有五脏之寒上扰于心者，纷纭繁杂。欲驾驭这纷乱多端的变化，必须在中医理论指导下，以脉为中心进行辨证论治。

桂枝汤为群方之首，亦为治冠心病的群方之首。心主血脉，营行脉中，卫行脉外。心主血脉不畅，必然影响心之功能，而呈现胸痛、胸闷、憋气、心悸等症。桂枝汤，由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五药组成。桂枝甘草，辛甘化阳；芍药甘草、酸甘化阴；姜草枣益胃气，共成调和营卫、燮理阴阳之方。从阴阳角度来讲，所有病证，皆为阴阳不调，或为太过，或为不及。而桂枝汤调和阴阳，或侧重扶阳，或侧重益阴，或阴阳双补，因而演变出众多调理阴阳之方。《伤寒论》的113方，从一定意义上来说，都是桂枝汤法的衍生方，故桂枝汤为群方之首。

疾病初起的太阳表证阶段，大法是表实者麻黄汤，表虚者桂枝汤。而温病初起即但热不寒，已属阳明气分，不属太阳表证，故陆九芝称阳明为成温之渊薮，非清即下，非下即清。

桂枝汤证，乃太阳中风之主方。《伤寒论·12条》云：“太阳中风，阳浮而阴弱”。脉位之阴阳有二说：一为浮为阳，沉为阴；一为寸为阳，尺为阴。此之阴阳，当指浮沉而言，轻取则浮，沉取则弱。脉以沉候为准，沉取有力为实，沉取无力为虚。据此脉，当知太阳中风，乃正虚而感受风邪之表证。《伤寒论·42条》云：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”脉浮弱，更明确指出桂枝汤证是正虚受风，即俗云之虚人外感。治当扶正祛邪，故方以桂枝、芍药、甘草轻补阴阳；以草、姜、枣益胃气，助正气以祛邪；更益以啜热稀粥、温覆、连续服药之辅汗三法，共凑扶正祛邪之功。

桂枝汤不仅用于表证之正虚外感，既使里证之阴阳虚者，桂枝汤亦广泛应用。《金匮·虚劳篇》中共八方，其中四首皆为桂枝汤的衍生方，可见其应用之广。

桂枝汤虽调和营卫、燮里阴阳，可是与冠心病心绞痛又有何关联呢？桂枝甘草振奋心阳，芍药甘草补益心阴，故冠心病中亦广泛应用。如《伤寒论·15条》：“太阳病，下之后，其气上冲者，可予桂枝汤。”其气上冲，可有二解：一是虽经误下，正气未虚，正气仍可外出与邪相争；二是下后正虚，厥气上冲，桂枝汤可扶正降冲。厥气上冲凌于心，则可见胸痛、憋气、心悸等冠心病心绞痛的症状。若冲气进一步加重者，如《伤寒论》117条：“必发奔豚，气从少腹上冲心者”，与桂枝加桂汤，以伐冲气。

英语中有词根，加上前置后缀，就衍生出丰富的词汇。桂枝汤中的桂枝甘草与芍药甘草可看成是两个方根。桂枝甘草汤加味，就衍生出许多温阳的方子；芍药甘草汤加味，就衍生出许多益阴的方子。

麻黄汤，是由桂枝甘草加麻黄杏仁组成。《伤寒论·36条》：“喘而胸满者，不可下，麻黄汤主之。”喘而胸满，寒束于肺者可见，寒袭心痹者亦可见。若冠心病是喘而胸满，属寒邪痹阻心脉者，即可用麻黄汤发汗散寒而治之。汗法乃治冠心病的一大法门。他如麻黄汤的衍生方，如小青龙汤及小青龙的五个加减方、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄半夏丸等，皆可酌而用之。

葛根汤，由桂枝汤加葛根、麻黄组成，治“气上冲胸”。气上冲胸，则胸痛、胸闷等症即见。所以冠心病寒痹心脉兼项背经腧不利而见背寒、痛、沉、强儿儿者，葛根汤即可用之。若津少营卫之行不利者，则予括楼桂枝汤，益津调营卫而通心脉。

心阳虚之轻者，予桂枝甘草汤。《伤寒论·64条》云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此与冠心病的临床表现颇符，桂枝甘草振奋心阳、温通心脉，故治之。当心阳不振心神不宁而烦躁者，予桂枝甘草加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝去芍药汤，主“太阳病，下之后，脉促胸满者。”太阳病误下，正虚邪陷，而现脉促胸满之症。脉促有二解：一为脉急促、薄急之意，即“脉数急为传也”；一为心阳不振，脉行无力而数中一止者。脉有歇止，见于心律不齐；胸满者，乃胸中满闷憋气，冠心病者多有之。桂枝去芍药，即桂枝汤去其阴柔酸敛性寒的一面，增其温振心阳的作用，此与桂枝甘草汤相仿。若阳虚再重一些，除脉促胸满之外，更增微恶寒者，则取桂枝去芍药加附子汤，以增温复心阳之力。若阴阳皆虚、精气不固者，予桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此方治虚劳失精亡血，虽未描述类于冠心病的症状表现，但虚劳至极，已然失精亡血，焉能心完好无损？故此方于冠心病阴阳两虚者亦用之。若阳虚偏重且内生痰饮，见悸狂，卧起不安者，则取桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。若“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此过汗伤阳，筋脉失于温煦而拘急，致四肢难以屈伸。肢体之筋脉伤阳可拘，心之脉伤阳当亦可拘。心脉拘，则冠心病的胸痛、憋气、心悸诸症皆可见。

三附子汤，主症皆为寒湿痹阻肢体而痛烦。痹于肢体者，固可身体痛烦；若痹于心脉者，亦可胸闷胸痛，出现冠心病之表现，故三附子汤皆可酌而用于冠心病。

寒痹心脉痛剧者，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸可治冠心病心绞痛之剧者，其他乌头剂可否用于心绞痛？当亦可。抵当乌头桂枝汤，乃桂枝汤加乌头，桂枝汤即可温通心脉，更加乌头之散寒止痛，故冠心病心绞痛之属寒者，此方照样可用。大乌头煎治“寒疝绕脐痛”，若寒在心而心疝胸痛者，当亦可用。赤丸主“寒气厥逆”，若寒气逆于心而胸痛者，赤丸亦可用之。乌头汤主“病历节不可屈伸，疼痛”，用之于冠心病心绞痛，其理同桂枝加附子汤、三附子汤。据此，仲景之五乌头剂，皆可酌而用之于冠心病心绞痛。

其他脏腑阳虚阴寒盛，上干于心则胸痹而痛。人参汤治“胸裨，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抡心。”大建中汤治中寒，阴寒上逆而“心胸中大寒痛。”桂枝人参汤治脾阳虚而兼表之“心下痞鞕”，无表亦可用。桂枝新加汤，黄茋桂枝五物汤、桂枝加黄茋汤等，皆桂枝汤之衍生方，故皆可酌而用之于冠心病心绞痛。

心脾阳虚不能制下，水饮上泛干于心而冠心病心绞痛者，苓桂术甘汤剂皆可酌而用之。肾阳虚，阴寒夹饮上凌于心者真武汤主之，他如干姜附子汤、四逆汤、附子汤、通脉四逆、茯苓四逆、薏苡附子散、附子梗米汤、四逆加人参汤、白通汤、血通加猪胆汁汤等方，皆可酌而用之。李可之破格救心汤，即由四逆汤衍化而来。

阳虚而兼寒者：麻黄附子细辛汤，治太少两感。阳虚而寒袭太阳者可用；阳虚而寒邪直入少阴，症见胸痛胸闷者，此方亦可用。若无客寒外袭，纯为少阴阳虚而阴寒凝痹心脉者，麻黄附子细辛汤亦可用。此时之麻黄不在于发汗，而在于振奋、鼓荡阳气；细辛启肾阳；合附子温阳，共凑温阳解寒凝之功。阳虚阴盛重者，可予桂甘姜枣麻辛附汤，旋转一身之大气。此大气，乃人身之阳，犹天上之一轮红日，离照当空，阴霾自散。桂甘姜枣麻辛附汤，实由麻黄附子细辛汤与桂枝去芍药汤所组成，用于阳衰阴霾蔽塞之证，故冠心病心绞痛可用，既使心衰者亦可用。

阳虚阴盛之冠心病心绞痛，尚可见诸多兼证。阳虚血弱者，可予当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。阴阳两虚者，予芍药甘草附子汤。营卫两虚而阴虚重者，予桂枝加芍药汤，或小建中汤主之。营卫两虚而偏气虚者，予黄茋桂枝五物汤、桂枝加黄茋汤主之。气阴两虚者，炙甘草汤主之。

若阴虚者，当用芍药甘草汤。芍药甘草汤治脚挛急。足之挛，必筋拘而挛急。筋之柔，必气以煦之，血以濡之。今阴血虚，筋失柔而拘，致脚挛急。脚挛急，仅举例而已，阴血虚者，表里上下、内外脏腑之筋脉皆可拘，而表现为痉、为拘挛转筋、瘛疭搐搦等。若心脉拘，则表现为胸痛、心悸，此方即可用。阴虚兼气虚者，炙甘草汤主之。后世之生脉饮、加减复脉汤、三甲复脉诸方，皆由炙甘草汤化裁而来，皆可用之于冠心病。

以上所例举诸方亦未必全面，仅限于寒痹心脉引发冠心病心绞痛者。当然，寒，包括客寒及阳虚阴盛的虚实两类。上述诸方症或有与冠心病心绞痛相关的症状，或无与其相关的症状，但病机相通，可推而知之。读经典，当有处求之，无处求之，不可呆读、死读，囿于句下。领会了仲景的辨证思维方法，诸方自可融会贯通，守绳墨而废绳墨，用于治疗冠心病，可随手拈来，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。

辨证论治的全部思辨过程，都是在中医理论指导下进行的，脱离了中医理论体系，辨证论治就无从谈起。对西医的诊治，应积极参考，但切忌以西医理论来取代中医的辨证论治，那样只能走向学术异化的歧途。

以上六点，乃吾辨证论治的方法。或有偏颇谬误，以俟明者。

 

 

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