李士懋(刘观涛推崇的中医大家):我对对辨证论治的理解和运用

吴昌国 关注

收藏于 : 2021-07-23 10:53   被转藏 : 3       转藏到我的文章库

刘观涛按:

我代表“中医师承学堂”微信订阅号,邀请著名临床家、河北中医学院李士懋教授开办面向中医药大学学生的“师承小组”。昨日发布消息后,一石激起千层浪,大约近十家中医药大学的学生或老师给我微信留言,愿意组建“校园师承小组”。并询问如果组织、主办?

李士懋教授年仅八十,每天凌晨四五点钟,即起身一字一字地在稿纸上写作,把自己毕生的临床心得亲笔记录下来。从总论到方药,从伤寒到温病,从理论到医案,类似张锡纯先生撰著处方编、药物编、医论编、医案编等进行“全角度”撰著。

这在中国当代学术界,是极其罕见的。

前两天我去李士懋先生家中拜访,看到李老把他的十多部手稿,全部放在“纸盒子”中留存着,书房里堆积起一个“手稿粮仓”。

李老表示:“我一个字一个字地写这些书,就是为了能把中医临床更好地传承给更多人啊!”

所以,我认为:李士懋先生亲笔写成的这些师承专著,就是最好的师承教材啊!

高校师承小组的大致运作思路是:

“以书为师、以定为师、以己为师”,通过李老的著作(请自行查找,自行准备)自修自学;定期写心得与疑问,发到微信订阅号上(标注您所在大学)。由李士懋教授的学术团队针对常见的普遍性问题进行互动答疑释惑。

“我为人人,人人为我”,这位是我们中医志愿者团队不变的宗旨。

 

 

李士懋:我对辨证论治的理解和运用

             李士懋  撰文

在读经典、勤临床的基础上,逐渐形成了我临床辨证论治方法,概括起来有六点:

一是以脉诊为中心的辨证论治方法,以脉定证,以脉解证,以脉解舌;

二是胸有全局;

三是严格遵从中医理论体系指导;

四是首分虚实;

五是动态地辨证论治,谨守病机,方无定方,法无定法;

六是崇尚经方,博采众长。

一、以中医理论为指导

仲景的不朽功绩之一,是创立了中医辨证论治理论体系。这一理论体系是中医的核心特色、精髓,博大精深,熔理论与实践为一炉,理法方药一以相贯,近两千年来,一直卓有成效地指导着中医临床。欲求正确理解和运用这一辨证论治体系,正本澄源,就必须要深入领悟仲景是如何辨证论治的。

仲景的辨证论治体系,涵盖了外感内伤所有疾病,他以阴阳进退、转化为纲,尤其重视人身阳气的盛衰、转化,将全部疾病分为六大类别,创立了六经辨证论治体系,总领十二经及其所属脏腑的生理功能、病理变化。三阳为阳病,太阳为阳盛,阳明为阳极,少阳为阳中之阴;三阴为阴病,太阴为至阴,少阴为阴中之阴,厥阴为阴中之阳。六经病皆有其典型证、非典型证、类证、兼证、传变、转化、顺逆等。仲景通过397条,展现了各病纷纭繁杂的变化规律。在六经辨证论治体系中,涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证,相互交叉,相互为用。

这一辨证体系的核心是证。证是如何确立的呢?仲景提出辨证论治总的指导原则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”仲景辨证,虽也四诊合参,但起决定作用的指征是脉。统观《伤寒论》全书,处处都体现了这一精神,这就是以脉为中心的凭脉辨证法。

在论治中,法据证出,方依法立。证,是非常灵活而多变的,没有固定、僵死的模式,因而治亦灵活多变,没有固定、僵死的套路。辨证论治的最高境界应是方无定方,法无定法,一切都要依据临床的具体症状和体征来辨,具体问题具体分析。辨,是灵魂;证,是核心;治,是目的。

在论治的113方中,涵盖了汗、吐、下、温、清、补、和、消八法,且八法往往又相兼而用,故仲景之方虽药精味少,却多为偶方之剂,寒热并用、补泻同施,法度严谨、精练、深邃,堪为万世之法,医方之祖,深刻地影响着后世。陈修园深有感触地说:“经方愈读愈有味,愈用愈觉神奇”,诚如所言。

欲提高辨证论治水平,就必须深入领悟仲景思辨方法及其辨证论治体系,在继承的基础上,才能发皇古义出新说,才能发扬光大祖国医学。

二、以脉诊为中心的辨证论治方法

(一)经典中脉诊的价值

《伤寒论·序》引述文献中有《素问九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药録》,并《平脉辨证》。《内》、《难》尚存,他已亡轶。

《内经》诊脉法并不统一,有遍诊法,三部九候法,人迎寸口诊法,尺寸诊法,尺脉诊法,色脉诊法,色脉尺肤诊法等。诊法何以不统一?缘于《内经》成书之前,显然已有众多论脉的医家及著作,《内经》集其大成,广予搜罗,兼收并蓄,所以众多学说、方法并列,因而方法多歧,并不统一。

《内经》关于脉诊的内容非常丰富,论脉者计七十余篇,论脉专章亦有十余篇。《内经》脉诊的内容,余虽理解、体会得尚很肤浅,但就有所体悟的星星点点,感到《内经》脉学真真切切,在临床上可反复得到印证。如论躁脉曰“汗出而脉尚躁盛者死。”《伤寒论》:“脉数急者为传也。”数急即躁数之脉。吾根据对躁脉的理解及临床的反复体悟,提出躁脉为火郁证的典型脉象,也是诊断火郁证的最重要依据。火郁证包括温病卫气营血的全过程,《伤寒》的大部分,以及内外儿妇各科之火郁证,因而,躁脉对决定临床辨证有广泛而重要价值。由此,我深深感到《内经》之脉学确有深厚的临床功底,是真真切切的,不愧为中医千古辉煌的一经典。所以《内经》强调“微妙在脉,不可不察”,“气口成寸,以决死生”。

《难经》论脉,占全书四分之一的篇幅,对脉学理论、诊脉法、脉象等都作了精辟的阐述,创立了寸口诊法,使《内经》脉学由博而约,得以系统、规范,不愧为脉诊的奠基之作。

仲景吸收了前人对脉学的成就,尤其撰用《平脉辨证》一书,对仲景《伤寒杂病论十六卷》的形成,有深远影响。

由《平脉辨证》一书的书名可知,此书必是据脉以辨证之书,是以脉来定证。观此书名,令人倍感惊叹,遥远的古代已有如此卓越的脉学成就,怎不令人高山仰止。那时成书尚须雕竹简,刻个字不易,何况雕一本书。那时没有晋职、晋级或什么荣誉称号,没有必要造假,完全是济世活人的良心之作。

仲景博採古代典藉精髓,经长期临床实践的体悟,创立了不朽的辨证论治体系。在这一体系中,仲景尤重视脉。开首即设“辨脉法”与“平脉法”两篇,把脉学放在了突出、显要的位置,可见仲景对脉诊的重视。

《伤寒论》每篇的题目皆为“辨××病脉证并治”。这个题目的设立,蕴含着深刻的内涵。辨证论治的目的是明确“证”,进而依证立法、处方。而证的确立,是依脉而定、所以仲景题“脉证并治”,脉在证之上,就是平脉辨证。

仲景还提出辨证论治之总纲,即“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。仲景未说观其色证、观其舌证、观其形证等等,而独曰观其脉证,是以脉辨证、定证。这充分说明,仲景所创立的辨证论治体系,是以脉诊为中心,是凭脉辨证。这是仲景辨证论治体系的精髓,可能很多同仁忽略了这一关键之处,因而导致临床辨证茫然不知所措,从而提出了许多辨证方法,如运气辨证、五行辨证、望舌辨证、问诊辨证、状态辨证、体质辨证、抓主症、辨病与辨证相结合等,众说纷纭,不仅失去了仲景辨证论治方法的精髓,亦造成临床辨证论治的混乱,直接影响着中医的疗效。虽曰四诊合参,但四诊之中起决定作用是脉诊,这在经典、名著及历代名家医案中,都可得到充分印证。

关于仲景在《伤寒杂病论》中,以脉定证的条文,比比皆是。例《伤寒论》140条:“太阳病,下之其脉促,不结胸者,此为欲解也;脉浮者,必结胸;脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕;脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。”此皆以脉定性、定证者。

我在反复学习和应用《伤寒论》中,有个明显的感觉,倘若我理解了某一方证的脉象,也就悟透了该方证的病机,运用起来就比较有把握,比较灵活,也能够适当化裁、融会贯通,并推广其应用范围。假如对方证的脉理解不透,用起来也就生涩死板,心中没底。我深感脉诊的重要,经长期摸索,逐渐形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。

自我形成这一辨证论治方法之后,亦曾不断反思,我是否钻进了牛角尖?这要造成系统性误差,对病人将造成系统性危害;以之教人,亦贻误学生。几度反思,几度再深入学习。观古代名家医论、医案,无不重于脉诊。而且,经我本人在临证中多年的反复摸索印证,疗效尚可,故坚定了我以脉诊为中心的这一思辨方法,老而弥坚,不再犹豫彷徨。

三、胸有全局

(一)一堂影响我终生的课

秦伯未是我敬仰的老师,他讲便秘的一课给我印象至深,影响我一生。秦老师把粪便在肠道的运行排泄,比喻为河里行舟。船要运行,必须有两个条件,一是河里有水;一是有力的推动,这个力,包括风或篙、櫓、发动机的推动。

人体的水是什么?就是津、液、血、精。水能润,犹河中有水,船方能行。人体的力是什么?是阳和气,犹推动船行的风。

人体的阳气与阴精是如何产生的?乃根源于肾,化生于脾胃,宣发于肺,疏泄于肝,经三焦、膀胱、腠理,达于周身脏腑、经络、器官孔窍、直至毫毛。任何一环节的障碍,都可引发便秘。

引起各环节障碍的原因,无非虚实两类。虚者正虚,包括阴阳气血的虚衰,无力濡润、推荡,致便秘;实者,包括六淫、七情、气血痰食的阻遏,影响脏腑功能而便秘。辨证时,就要全面分析根据不同病因、不同脏腑病机而辨,不能片面地只知便秘为肠道蠕动障碍而下之。治疗时,据辨证结果而立法、选方、遣药。如桂枝汤、小柴胡汤、承气汤皆治便秘,脾约丸、桃核承气、增液汤、增液承气汤等亦治便秘,半硫丸、济川煎、生白术、半夏、芦荟等亦治便秘。治便秘之方众多,择其方证相应者予之,皆可获效。虽有些方子并不治便秘,但只要切合病机,亦可随手拈来,常获突兀之疗效。理明自然一通百通,全局在胸,全盘皆活,左右逢源。

秦老师讲课颇有风度,深入浅出,既生动又清晰;既授人以鱼,又授人以渔;不仅使学生掌握了便秘一症的辨证论治,也学到了中医的思辨方法和讲课的艺术。我在辨证论治中强调胸有全局,就是受秦老师的影响。只有胸有全局,才不致临证时只见一斑,不见全豹,犯片面、狭隘的错误。

(二)胸有全局的思辨方法

所谓心有全局,就是要对每一病证的病因、病机、临床表现、判断要点、治则、治法、方药等,有个全面了解,临证时方能把握全局,全面分析,不致犯片面性的错误。

要能够胸有全局,亦非易事,必须要有一定的理论根基方能知道每一病证的各种不同病因、病机、全面分析。而且要有实践的功底,真正会应用这些理论去施治。若仅只空头理论,纸上谈兵,没有理论与实践的结合,既使理论上知道,也未必会用、敢用。而且脱离了实践,理论上也未必能有正确而深刻的体悟。如理论上知道桂枝汤可治便秘,若未经过实践应用的品悟,既使心里明白也不敢用,心里没底,谁知用了能不能有效。所以,理论固然重要,实践更重要,要通过实践,把理论知识转化为自己实践的能力,方能不断提高辨证论治水平。

以下,我通过具体实例,说明胸有全局思辨方法的运用。

例一:病人主诉头痛。为什么会痛,中医认为气血应环周不休,若气血不通,则“不通则痛”。气血不通的原因,从性质来讲,大致可分为三类,即邪实、正虚与虚实相兼者。

邪实者,当包括六淫、七情、内生之五邪。邪客于头,阻滞经脉则气血不通而痛;或其他脏腑经脉的邪气上干于头,亦可引起头痛。

正虚者,包括阴阳气血之虚。头失正气之充养,经脉无力通达,头亦痛。正虚的病位,五脏皆有阴阳气血之虚,故皆可引发头痛。

虚实相兼者,既有正虚,又有邪实,但权重可不等,或正虚为主,或邪实为主。其病位,亦有脏腑经脉之别。

头痛,可以作为一个独立的病证出现,亦可作为其他疾病的一个主症或兼症出现。故尔,头痛一证纷绘繁杂,头绪多端,设仅见一斑,则难窥全豹,必然产生片面性的错误。所以,必须胸有全局,全面分析,逐一而迅速地排除,最终确定其癥结所在,即辨明其证,据证而施治。

例二:痉证。痉是以项背强直、四肢抽搐,甚则口噤、角弓反张为特征的一类病证。吴鞠通于《温病条辨·解儿难》论痉中说:“痉者,筋病也。知痉之为筋病,思过半矣”,真是一语破的。抓住痉为筋之病这一本质,就掌握了理解痉证的关键。痉证勿论虚实寒热、轻重缓急,各种不同原因所诱发,皆因筋脉拘挛、收引所致。没有筋的收引拘挛,就不能成痉。

筋脉何以会拘挛?在探讨这个问题之前,首先要明确筋脉能够柔顺条达的生理条件。一是阳气的温煦,一是阴血的濡润,二者缺一不可。造成阳气不能温煦、阴血不能濡润的因素不外两种。一是邪气壅塞经脉,气血不能畅达,筋脉失却阳气的温煦和阴血的濡润,使筋脉拘急而为痉,此为实痉。能够起到阻隔作用的邪气,包括六淫、七情、气血痰食等,此即《灵枢·刺节真邪》篇所云:“虚邪之中人也,……搏于筋,则为筋挛。”二是阳气虚衰,或阴血不足,无力温煦濡养,致筋脉拘急而为痉,此属虚痉。虚实之痉,皆有寒热之分,故吴氏谓“痉有寒热虚实四大纲。”

就痉证病位而言,邪阻者,有表里之分,六经之别、气血之异;正虚者,有五脏、经脉之殊。

由于痉证原因至繁,所以必须胸有全局,全面分析,以求其本。所以吴鞠通提出:“只治致痉之因而痉自止,不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉,吾不知痉为何物。”强调了“审因论治”,“治病必求其本”的精神。

四、首分虚实

疾病有成千上万,临床表现纷纭繁杂,治疗方药亦数以万计,难以驾驭。如何能找出疾病的规律,纲举目张,乃是为医者的迫切愿望。历代医家都进行了艰辛的探索,总结归纳、概括提炼出许多辨证规律,这些规律的提出,使祖国医学得到了极大提高、升华,创立了辨证论治体系。这个辨证理论体系,包括了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、正局与变局辨证、津液气血辨证等。这诸多辨证方法中,应用范围不同,价值权重有别,但又互相补充,往往几种辨证方法共同应用,以完成辨证论治的思辨过程。诸辨证方法中,六经辨证为纲中之纲,它涵盖、融合了其他辨证体系,故为纲中之纲。

(一)为什么以虚实为纲

阴阳为万物之纲,在辨证论治中,阴阳亦为纲中之纲。然阴阳辨证,虽高度概括,但也过于笼统。临床上辨明是阴证或阳证之后,还须进一步辨明其表里、寒热、虚实的属性,故吾不以其为纲。

寒热亦为八纲辨证之一纲,但寒热辨证,只适用有寒热之病证,若无寒热则不适用,应用面较局限,因而吾不以寒热为纲。

表里亦为八纲之一,主要作用是辨别病位,病在表还是在里。欲确定表证和里证的性质,还要结合虚实、寒热辨证。因其应用范围较局限,故不为纲。

八纲为一完整辨证体系,相互为用,相互补充,不可分割。但依其普适性、实用性,吾以虚实为纲,无论何病、何症,皆首分虚实。

人体的所有病证,无非是邪正的相互斗争,在不断的斗争中,产生邪正的进退、转化,从而决定病证的性质是虚、实,还是虚实相兼。

《素问·调经论》曰:“百病之生,皆有虚实。”景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。”分清虚实,就把握准了大方向,不会实其实、虚其虚。大方向对了,还要进一步细化,分清实者何者实,虚者何者虚,其病位、程度、兼证等,要一一辨明,才能丝丝入扣。

如发热,首先要分清是实热或虚热,然后再分实者何者实,虚者何者虚,以及病位、程度、兼夹。又如痛证,首先分辨实痛还是虚痛,然后再分孰实孰虚,以及病位、程度、兼夹。凡病,皆如此辨证,首分虚实。

(二)如何分虚实

    病有虚证、实证,虚实可相兼,可转化,且虚实有真假,所以,临床上能正确区分虚实,绝非易事。为能正确辨识虚实,历代医家都进行了大量探讨,提出了许多判断虚实的指征或标准,我遵而行之,但还是难于把握,常犯虚虚实实之误。

如何分虚实?《灵枢·经脉》曰:“其虚实也,以气口知之。”《灵枢·逆顺》云:“脉之盛衰者,所以候气血之有余不足。”《难经·六十一难》谓:“诊其寸口,视其虚实。”仲景提出诊脉之纲要,曰“脉当取太过与不及。”太过者实,不及者虚,脉实证实,脉虚证虚。景岳更明确提出:“欲察虚实,无逾脉息。”

在长年临床的磕磕绊绊中,我逐渐体会到,虚实之辨首重于脉,不断学习经典名著的基础上,脉诊判断虚实的关键,在于沉取之有力无力。沉取有力为实,沉取无力为虚。如《医宗金鉴》曰:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚”;《医家四要》云:“浮沉迟数各有虚实,无力为虚,有力为实。”《脉学辑要》载:“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”诸家虽明确指出,虚实之分在于脉的有力无力,但是未进一步明确脉之有力无力是浮取、中取,还是沉取。我强调的是沉取有力无力以分虚实,因沉为根,沉为本,故有力无力以沉候为准。

一般较典型的沉取有力无力尚好分,但有两种脉象却颇费踌蹰,极易混淆。一种弦长实大搏指,已无和缓之象者极易误为实脉而泻之,实则为胃气败,真气外泄的大虚证,如真脏脉之如循刀刃、如弹石、如循薏苡子,皆为胃气败,真气外泄之脉象,法当急予扶正,潜敛浮越之真气。一种是邪气闭郁殊甚,脉沉细小涩迟,极似阴脉,然按之必有一种躁动不宁之象,此非虚脉,乃大实之脉,法当泻之。

五、动态地辨证论治

中医理论体系的特点之一是恒动观。宇宙间一切事物的发生、发展和变化,都是阴阳对立统一、运动变化的结果,“动而不已则变作矣”。人体的生理、病理,也是阴阳对立统一,运动变化的结果。在临床上,恒动观指导着辨证论治之始终。

疾病的性质、病位、程度、病势是不断变化的,这其中,有量变、也有质变。我们如何把握疾病的不断变化,《内经》提出的原则是:“谨守病机”。而病机的把握关键在脉,以脉定性、定位、定量、定势,这四定,归结起来就是证。临床依证来定治则治法,再依治则治法定方药。仲景提出辨证论治大法为“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”疾病的不断运动变化,如何把握呢,当然要辨其证,证明确了,方能立法、处方。可是证如何确立呢?当然要四诊合参,在中医理论指导下进行分析归纳,最终确定证。虽云四诊合参,但仲景着重点出的是观其脉证,把脉放在证的上面,这就突出了脉的重要性,是以脉定证,亦即“平脉辨证”,这与贯穿《伤寒论》全书的精神是一致的。

各脉不是孤立的、静止的,而是相互联系的,有着不断的运动、转化。脉的运动变化,反映了疾病的运动变化。有时脉象不一定能准确描述为何脉,但只要明于理而不拘于迹,就可活泼地看待诸脉,守绳墨而废绳墨,驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化,随心所欲而不逾矩,达到出神入化的境地。

例如风温初起,脉可沉而数,可用升降散、银翘散之类。邪热进一步亢盛,激迫气血外涌,则脉由浮数变为洪数,可用白虎汤治之。若邪热亢盛而耗津伤气,则脉由洪数变为芤数,可用人参白虎汤。若津气被壮火严重耗伤,则脉由芤而转为虚大乃至散,可用生脉散。若正气浮越而脱,由阳证转为阴证,脉转为沉微欲绝,可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若邪热由卫分逆传心包,脉见沉数细而躁急,当用清宫汤、安宫牛黄丸之类。若温病后期,邪退正衰,肝肾阴伤,脉转细数无力,可用加减复脉汤。若阴竭阳越,脉当浮大而虚,可用三甲复脉主之。

再如,邪气阻遏,气机郁滞,气血不能畅达以鼓荡血脉,随郁滞程度不同,脉可逐渐转沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽各不相同的脉象,但由于病机相同,可知上述诸脉是有机联系的,是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样,就可以将诸脉以一理而融会贯通,就可以守绳墨而废绳墨,辨证地、灵活地看待各种脉象,而不必机械地、刻板地死于句下。

秦伯未老师讲课时曾云,一个医生能守善变,是炉火纯青的境界。守得住,就是治病时一时未效,只要病机未变,就要守原法原方,不可见一时不效,就变法更方,转去转远,心无准的,导致茫然不知所措。善变,就是脉变、病机变了,就要据其所变,变法更方,不能囿于效不更方,而仍予前法前方治之,否则将功亏一篑。变与不变,皆依病机为转归,此即“谨守病机”之谓。

六、崇尚经方

经方,主要指《伤寒》、《金匮》之方,仲景以后的历代名家之方可称名方,而不属经方。

经方严谨而精炼,理奥而效奇,历经近二千年的临床实践检验,何止百亿、千亿、万亿次的应用,深得历代医家的称颂、推崇,至今仍光茫四射,被医界奉为圭臬魂宝,给人以无穷的启迪。

经方的掌握,自有一个完整的辨证论治体系,必须通晓这一体系,才能把握经方的应用。掌握经方,首先要钻研仲景的思辨方法。他以六经辨证为纲,揉合了八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证,以脉诊为辨证之纲,平脉辨证。方依法立,法据证出,证由辨生。经方,是这一完整辨证论治体系的一个组成部分,而且位居其未。

如何掌握经方,这非一朝一夕之功,总的途径是熟读经典勤临床。伤寒论是在《内经》理论体系的基础上发展而来的,所以研读伤寒,要有《内经》、《难经》的理论基础。对《伤寒》、《金匮》的钻研,以读原文为主,先是逐条读,搞懂每条的含义,再条文间前后联系,互相对比,搞清本证与变证及演变规律。继之,折开读,以病为纲,以条为目,弄清诸病的病机、演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法及主方和变方。以证为纲,看每一种病的传变过程都出现那些证,每一证的病机、病位、程度、病势特点及其治法、主方。以症为纲,看同一症都由那些病机而引起,其治法与方药。以类方为纲,归纳类方的病机、应用之异同。以脉为纲,归纳各方证的脉象特点。以药为纲,归纳各药的配伍、用法、用量、服法。以诸可与不可为纲,从诸法与方的宜忌正反两方面总结其应用规律。以法为纲,统辖诸方,再以八纲归纳397法,使之纲举目张。拆分归纳,纵横裨阖,从不同角度,反复学习领悟,形成自己的见解,然后再参诸医家的观点。因经过了几年的刻苦学习,已形成了自己的主见,再参阅诸家注释时,就有了一定的分析批判能力,可择其善者而吸纳之。再进一步学习历代名家应用经方治疗的医案。医案熔理论与实践为一炉,可从中学习名家如何辨证,如何运用经方,从中得到很多启悟。“与君一席谈,胜读十年书。”拜读名家注释与医案,就是聆听诸家教诲,岂不快哉。

有了刻苦钻研领悟,依然是纸上的东西,尚不能转化为自己的实践能力,所以必须在对经方的学习中,勤临证,在不断实践的磨厉中,善于总结正反两方面的经验,结合原文的学习,使临床中的成功与失败,升华到理论高度。从理论——实践——理论,不断往复,相互印证,认真思索、联想、总结、升华,达到纵横裨阖,融会贯通,就可以发皇古义,创立新说。这是继承发扬祖国医学的正确途径。同时,还应尽量借鉴现代医学的知识,以深化我们对中医经典的认识和鉴别能力。但在学习西医知识的过程中,切忌冲淡中医的思辨能力。张锡纯提出的衷中参西的指导思想,并不过时。当然,现代的衷中参西,已远不是张锡纯时的水平了,而是上升到了一个更高层次。

下面吾以寒凝所引起的冠心病心绞痛为例,谈经方的融会贯通。

冠心病心绞痛,主要临床表现为胸痛、憋气,可引发心梗、心衰、休克、肾衰、心律失常、室壁瘤、猝死等等。急性心梗、心衰、休克、猝死等,在中医门诊很难遇见,主要是心绞痛、心律失常、陈旧心梗、慢性心衰、肾衰,及心脏介入疗法后的再梗等。据其临床主要表现,归属中医胸痹或真心痛范畴。吾临床主要依据胸痛、憋气、心悸等症进行辨证。辨证时,参考西医的检查、诊断。

中医认为冠心病心绞痛病因甚多,可分邪犯或正虚两大类。从病位来分,可由心本身的邪犯、正虚而引发;亦可由其他脏腑的邪实或正虚,上干于心而引发。所以冠心病心绞痛病因甚多,涉及表里内外、五脏六腑,虚实寒热。

在引发冠心病心绞痛的诸多原因中,寒,是一重要且常见的因素。寒分虚实及虚实夹杂三大类,更有寒兼水饮、痰湿、瘀血、气滞、火热、肝风、阳越、阴亏、气虚、表证等。从病位来分,有寒犯于心者,有五脏之寒上扰于心者,纷纭繁杂。欲驾驭这纷乱多端的变化,必须在中医理论指导下,以脉为中心进行辨证论治。

桂枝汤为群方之首,亦为治冠心病的群方之首。心主血脉,营行脉中,卫行脉外。心主血脉不畅,必然影响心之功能,而呈现胸痛、胸闷、憋气、心悸等症。桂枝汤,由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五药组成。桂枝甘草,辛甘化阳;芍药甘草、酸甘化阴;姜草枣益胃气,共成调和营卫、燮理阴阳之方。从阴阳角度来讲,所有病证,皆为阴阳不调,或为太过,或为不及。而桂枝汤调和阴阳,或侧重扶阳,或侧重益阴,或阴阳双补,因而演变出众多调理阴阳之方。《伤寒论》的113方,从一定意义上来说,都是桂枝汤法的衍生方,故桂枝汤为群方之首。

疾病初起的太阳表证阶段,大法是表实者麻黄汤,表虚者桂枝汤。而温病初起即但热不寒,已属阳明气分,不属太阳表证,故陆九芝称阳明为成温之渊薮,非清即下,非下即清。

桂枝汤证,乃太阳中风之主方。《伤寒论·12条》云:“太阳中风,阳浮而阴弱”。脉位之阴阳有二说:一为浮为阳,沉为阴;一为寸为阳,尺为阴。此之阴阳,当指浮沉而言,轻取则浮,沉取则弱。脉以沉候为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。据此脉,当知太阳中风,乃正虚而感受风邪之表证。《伤寒论·42条》云:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”脉浮弱,更明确指出桂枝汤证是正虚受风,即俗云之虚人外感。治当扶正祛邪,故方以桂枝、芍药、甘草轻补阴阳;以草、姜、枣益胃气,助正气以祛邪;更益以啜热稀粥、温覆、连续服药之辅汗三法,共凑扶正祛邪之功。

桂枝汤不仅用于表证之正虚外感,既使里证之阴阳虚者,桂枝汤亦广泛应用。《金匮·虚劳篇》中共八方,其中四首皆为桂枝汤的衍生方,可见其应用之广。

桂枝汤虽调和营卫、燮里阴阳,可是与冠心病心绞痛又有何关联呢?桂枝甘草振奋心阳,芍药甘草补益心阴,故冠心病中亦广泛应用。如《伤寒论·15条》:“太阳病,下之后,其气上冲者,可予桂枝汤。”其气上冲,可有二解:一是虽经误下,正气未虚,正气仍可外出与邪相争;二是下后正虚,厥气上冲,桂枝汤可扶正降冲。厥气上冲凌于心,则可见胸痛、憋气、心悸等冠心病心绞痛的症状。若冲气进一步加重者,如《伤寒论》117条:“必发奔豚,气从少腹上冲心者”,与桂枝加桂汤,以伐冲气。

英语中有词根,加上前置后缀,就衍生出丰富的词汇。桂枝汤中的桂枝甘草与芍药甘草可看成是两个方根。桂枝甘草汤加味,就衍生出许多温阳的方子;芍药甘草汤加味,就衍生出许多益阴的方子。

麻黄汤,是由桂枝甘草加麻黄杏仁组成。《伤寒论·36条》:“喘而胸满者,不可下,麻黄汤主之。”喘而胸满,寒束于肺者可见,寒袭心痹者亦可见。若冠心病是喘而胸满,属寒邪痹阻心脉者,即可用麻黄汤发汗散寒而治之。汗法乃治冠心病的一大法门。他如麻黄汤的衍生方,如小青龙汤及小青龙的五个加减方、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、麻黄半夏丸等,皆可酌而用之。

葛根汤,由桂枝汤加葛根、麻黄组成,治“气上冲胸”。气上冲胸,则胸痛、胸闷等症即见。所以冠心病寒痹心脉兼项背经腧不利而见背寒、痛、沉、强儿儿者,葛根汤即可用之。若津少营卫之行不利者,则予括楼桂枝汤,益津调营卫而通心脉。

心阳虚之轻者,予桂枝甘草汤。《伤寒论·64条》云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”此与冠心病的临床表现颇符,桂枝甘草振奋心阳、温通心脉,故治之。当心阳不振心神不宁而烦躁者,予桂枝甘草加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝去芍药汤,主“太阳病,下之后,脉促胸满者。”太阳病误下,正虚邪陷,而现脉促胸满之症。脉促有二解:一为脉急促、薄急之意,即“脉数急为传也”;一为心阳不振,脉行无力而数中一止者。脉有歇止,见于心律不齐;胸满者,乃胸中满闷憋气,冠心病者多有之。桂枝去芍药,即桂枝汤去其阴柔酸敛性寒的一面,增其温振心阳的作用,此与桂枝甘草汤相仿。若阳虚再重一些,除脉促胸满之外,更增微恶寒者,则取桂枝去芍药加附子汤,以增温复心阳之力。若阴阳皆虚、精气不固者,予桂枝加龙骨牡蛎汤主之。此方治虚劳失精亡血,虽未描述类于冠心病的症状表现,但虚劳至极,已然失精亡血,焉能心完好无损?故此方于冠心病阴阳两虚者亦用之。若阳虚偏重且内生痰饮,见悸狂,卧起不安者,则取桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。若“太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此过汗伤阳,筋脉失于温煦而拘急,致四肢难以屈伸。肢体之筋脉伤阳可拘,心之脉伤阳当亦可拘。心脉拘,则冠心病的胸痛、憋气、心悸诸症皆可见。

三附子汤,主症皆为寒湿痹阻肢体而痛烦。痹于肢体者,固可身体痛烦;若痹于心脉者,亦可胸闷胸痛,出现冠心病之表现,故三附子汤皆可酌而用于冠心病。

寒痹心脉痛剧者,“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸可治冠心病心绞痛之剧者,其他乌头剂可否用于心绞痛?当亦可。抵当乌头桂枝汤,乃桂枝汤加乌头,桂枝汤即可温通心脉,更加乌头之散寒止痛,故冠心病心绞痛之属寒者,此方照样可用。大乌头煎治“寒疝绕脐痛”,若寒在心而心疝胸痛者,当亦可用。赤丸主“寒气厥逆”,若寒气逆于心而胸痛者,赤丸亦可用之。乌头汤主“病历节不可屈伸,疼痛”,用之于冠心病心绞痛,其理同桂枝加附子汤、三附子汤。据此,仲景之五乌头剂,皆可酌而用之于冠心病心绞痛。

其他脏腑阳虚阴寒盛,上干于心则胸痹而痛。人参汤治“胸裨,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抡心。”大建中汤治中寒,阴寒上逆而“心胸中大寒痛。”桂枝人参汤治脾阳虚而兼表之“心下痞鞕”,无表亦可用。桂枝新加汤,黄茋桂枝五物汤、桂枝加黄茋汤等,皆桂枝汤之衍生方,故皆可酌而用之于冠心病心绞痛。

心脾阳虚不能制下,水饮上泛干于心而冠心病心绞痛者,苓桂术甘汤剂皆可酌而用之。肾阳虚,阴寒夹饮上凌于心者真武汤主之,他如干姜附子汤、四逆汤、附子汤、通脉四逆、茯苓四逆、薏苡附子散、附子梗米汤、四逆加人参汤、白通汤、血通加猪胆汁汤等方,皆可酌而用之。李可之破格救心汤,即由四逆汤衍化而来。

阳虚而兼寒者:麻黄附子细辛汤,治太少两感。阳虚而寒袭太阳者可用;阳虚而寒邪直入少阴,症见胸痛胸闷者,此方亦可用。若无客寒外袭,纯为少阴阳虚而阴寒凝痹心脉者,麻黄附子细辛汤亦可用。此时之麻黄不在于发汗,而在于振奋、鼓荡阳气;细辛启肾阳;合附子温阳,共凑温阳解寒凝之功。阳虚阴盛重者,可予桂甘姜枣麻辛附汤,旋转一身之大气。此大气,乃人身之阳,犹天上之一轮红日,离照当空,阴霾自散。桂甘姜枣麻辛附汤,实由麻黄附子细辛汤与桂枝去芍药汤所组成,用于阳衰阴霾蔽塞之证,故冠心病心绞痛可用,既使心衰者亦可用。

阳虚阴盛之冠心病心绞痛,尚可见诸多兼证。阳虚血弱者,可予当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤。阴阳两虚者,予芍药甘草附子汤。营卫两虚而阴虚重者,予桂枝加芍药汤,或小建中汤主之。营卫两虚而偏气虚者,予黄茋桂枝五物汤、桂枝加黄茋汤主之。气阴两虚者,炙甘草汤主之。

若阴虚者,当用芍药甘草汤。芍药甘草汤治脚挛急。足之挛,必筋拘而挛急。筋之柔,必气以煦之,血以濡之。今阴血虚,筋失柔而拘,致脚挛急。脚挛急,仅举例而已,阴血虚者,表里上下、内外脏腑之筋脉皆可拘,而表现为痉、为拘挛转筋、瘛疭搐搦等。若心脉拘,则表现为胸痛、心悸,此方即可用。阴虚兼气虚者,炙甘草汤主之。后世之生脉饮、加减复脉汤、三甲复脉诸方,皆由炙甘草汤化裁而来,皆可用之于冠心病。

以上所例举诸方亦未必全面,仅限于寒痹心脉引发冠心病心绞痛者。当然,寒,包括客寒及阳虚阴盛的虚实两类。上述诸方症或有与冠心病心绞痛相关的症状,或无与其相关的症状,但病机相通,可推而知之。读经典,当有处求之,无处求之,不可呆读、死读,囿于句下。领会了仲景的辨证思维方法,诸方自可融会贯通,守绳墨而废绳墨,用于治疗冠心病,可随手拈来,随心所欲不逾矩,达到出神入化的境地。

辨证论治的全部思辨过程,都是在中医理论指导下进行的,脱离了中医理论体系,辨证论治就无从谈起。对西医的诊治,应积极参考,但切忌以西医理论来取代中医的辨证论治,那样只能走向学术异化的歧途。

以上六点,乃吾辨证论治的方法。或有偏颇谬误,以俟明者。

 

 

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