经方大师胡希恕——下利论治

下利证候分阴阳泄泻痢疾本一体

下利之称，始见于《伤寒杂病论》，是该书讨论最多的症状之一。张仲景对下利很重视，有专篇论述，如《金匮要略·呕吐哕下利病》论及条文最多，介绍方证也很多。所介绍的方证，不但包括腹泻，后世多称泄泻，还包括后世称的痢疾。后世把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》后，在《伤寒论》中有很多条文论述下利，太阴病的提纲则是'腹满而吐，食不下，自利益甚'、'自利不渴者'。下利症状，对于辨证、预后是重要的依据。'死在太阴'，这是胡老一生研究《伤寒论》所得出的结论性认识，主要依据是各种不治之证，临终前多出瑰太阴病之下利。后世的医书多称'汉唐时代称为下利，宋代以后统称泄泻'。实际宋代一些医书仍称下利，如宋代的朱肱在《南阳话人书·问下利者》提出：'伤寒下利多种，须辨识阴阳'，发挥了张仲景对下利的辨证要点，并系统地论述了三阴三阳的下利治疗方药及治疗宜忌，对指导后世临床颇有裨益。这里要重点指出的是，朱肱所提出的'须辨阴阳'，这是论治下利的总纲。熟读《伤寒论》不难发现，下利属于里证，而里证分阴阳，则阳证为阳明里证，阴证则为太阴里证。阳明下利多湿热实，治用葛根黄芩黄连汤、白头翁汤、大承气汤、大黄黄连泻心汤等；太阴下利多饮寒虚，治用理中汤、吴茱萸汤等；若与太阳、少阳、少阴、厥阴合病，则用葛根汤、半夏泻心汤、真武汤、乌梅丸等治疗。这些证治论述精详、方药众多、疗效确切，论述的是下利，涵盖了泄泻、痢疾。实践证明，掌握了张仲景论治下利的经验，就自然会治疗泄泻、痢疾。因而，仲景对下利的论治不得不学。

下利阳明证多凶治疗得当症无踪

例1（胃肠型感冒）邬某，女，36岁，病案号211158。

初诊日期1967年7月6日：感冒咳嗽、下利巳20天，经注射青、链霍索，服西药未见效果。近症：咳嗽气短、恶风寒、口干、不欲饮、不欲食，大便溏稀日3~4行，舌苔白，脉细弦数。与葛根汤加生石音：

葛根三钱，桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，大枣四枚，麻黄二钱，生姜三钱，生石膏一两半。

结果：上药服二剂，诸症即解。

按:此是太阳阳明合病之下利，胡老常用葛根汤加生石膏治之。'腹泻下利还能用生石膏？'常有质疑者。《伤寒论》第4条：'伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐、若躁烦、脉数急者，为传也。'此患者有咳嗽、恶风寒、口干、脉数，提示太阳传阳明，下利主因阳明热，故用葛根汤加生石膏解表清阳明热，则表解下利除。不熟悉经方者，多用藿香正气汤加减，但临床对比使用，深感不如前者快捷，因此，特把本例列此以供研讨。

例2〔急性胃肠炎）刘某，女，50岁。

初诊日期1965年9月12日：昨日吃了一碗葡萄，今日上午感无力、口渴、下肢酸软，喝了三杯热茶后，即觉身热、头昏、恶寒，下午皮肤热如燔炭灼手，体温40.1℃，不思饮食，有湿温欲吐之感，并感心烦，舌苔白厚而少津，脉数急。与葛根加半夏石膏汤：

葛根四钱，麻黄三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，桂枝二钱，生姜三钱，半夏四钱，大枣三枚，生石膏二两。

二诊9月13日：傍晚服药后，即呈昏睡状态，并发生呕吐，吐出大量清水，夜半出现腹泻，为大量水样便，色红，便后人睡，身热减轻，体温37.4℃，意识亦渐清。仍有腹泻，但量已少，仍有欲吐之情，与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤：

白头翁二钱，黄芩三钱，黄柏三钱，黄连三钱，秦皮三钱，白芍三钱，甘草二锈，大枣三枚，半夏四钱，生姜三钱。

三诊9月14日：昨日下午，诸症大减，呈脉静身凉之象，体温36℃，仍无力、不思饮食。今日，身微汗出，已进食。嘱饮食调理，不日而痊。

按：本例是急性下利，为急性胃肠炎可能性大，原病历记载有'水样便，色红'，不能完全排除痢疾。伹不论是痢疾还是肠炎，仲景时代，是根据症状特点用药的，这就是，病之初为太阳阳明合病，《伤寒论》第33条：'太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。，'故与葛根加半夏汤。又因心烦，故加生石膏。第二天出现吐利，呈太少合病，据《伤寒论》第371条：'热利下重者，白头翁汤主之。'及第172条：'太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。'故与白头翁汤合黄芩加半夏生姜汤。因方药对证，故药到病除。中医能治急性病久矣！

例3(急性肠炎）彭某，女，30岁，病案号31221。初诊3期1965年8月26日：前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力、腿酸、口渴，喝了四杯热茶即觉身热恶寒，下午心烦、'汗出、腹痛、腹泻三次，而来门诊，舌苔白膩，脉滑数寸浮。与葛根芩连汤：

葛根八钱，黄芩三钱，黄连二钱，炙甘草二钱。

结果：上药服一剂后，腹痛腹泻减，三剂后证已。

按：本例与例2病因病程大致相同，都有阳明里热，但前例太阳表证明显，故先用葛根加半夏生石膏汤治疗，待表解后，继用白头翁汤合黄芩汤清阳明里热；本例邪热内陷，表虽未全解，但太阳表证巳不明显而呈阳明里热证，故用葛根芩连汤清阳明热。同是急性下利，证不同，用药不同，这是中医治下利的特点。

例4  (噤口痢〉佟某，男，40岁，住黄化门17号。

初诊日期1943年7月15日：平素甚健，又白又胖，人夏染疫，髙烧，腹痛，下利后重，便意频频，恶心，呕吐乃至水桨不人，以至大便日行30余次，所下血水，色黑灰暗，其味恶臭，最后所下仅为点滴血桨样血水，坐厕不起，曾去市大医院治疗无效，中医诸医束手，延胡老诊治。赴其家诊时，面色苍白而灰暗，舌苔白根膩少津，脉细数，病情如上述。危重巳极，此时病巳无表证，证属少阳阳明并病，汗、下均非所宜，唯有和解一法，与小柴胡汤加生石膏：

柴胡八钱，黄芩三钱，党参三钱，半夏四钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。

另西瓜一个，嘱其频频吃。

结果：开始吃西瓜与喝水一样，吃了即吐，嘱吐了继续吃。翌日即见效，二日后吐止，气力增，渐可坐起。家人苦其不能进食，胡老嘱其近两天万不可进食。至第七天，腹泻明显好转，一日2—3行，病人诉胃有凉感，知内热巳去，与小柴胡汤去党参，加西洋参三钱。第八天即能吃，细心调养，半月痊愈。

按：此案是按照中医理论治疗的噤口痢。西医谓痢疾是细菌感染，用杀菌药而无效。中医不从杀菌人手，而从当时的证候、方证人手，方药对证，而救危为安。

这里想到了汤本求真先生写的《皇汉医学》序：日本明洽维新，发展西医，废除汉医，汤本学西医可谓优秀，怎料到自己的独生女患下利，西药全用尽，却毫无疗效，眼睁睁看着自己的女儿死去，心中无限悲伤，精神将至崩溃。恰友人拿了―本中医书让他看，书名为《医界铁锥》，他一见此书立刻被中国文化和中国医学所吸引，心中不再空虚，日夜研读，并应用于临床，得心应手，并把临床体会汇集成册，这便是有名的《皇汉医学》。这里一并感叹：如果汤本早学仲景之学，其女不致于死？本例如无仲景之学也能生乎？^史的教训无比深刻，但一些自认为高明、科学化的人，却往往犯明治维新同样的错误，例如其后有贺诚之流提出费止中医案；今也有持怀疑者：'小柴胡汤加生石膏能治噤口痢！那味药能杀痢疾杆菌？用于百分之几的人群有效？'按照西医的理论、方法验证无效，便得出结论：'治疗痢疾无效'，'这一例是瞎猫碰到了死耗子、这里的主要原因，中医和西医是两个不同的理论体系，治疗用药是不同的思路。

西医是杀菌，中医是辨证扶正抗邪。小柴胡汤加生石膏是应用于少阳阳明合病方证，可用于感冒、肺炎、肝炎、脑炎等各种疾病出现该方证时，用之皆效，但是不论是那种病，没有出现该方证时用之也是无效的。该方如用于前三例，因方不对证也绝无疗效，唯有象本例表现为少阳阳明合病用之才有效，这就是辨证论治精神。'越是民族的，它越是国际的'，中医能自立于世界之林，因为中医是中国有特色的生命科学。

例5(妊娠痢疾）张某，女，31岁，病案号493431。初诊日期1965年3月10日：自前日开始腹痛、腹泻，大便有红白粘液，白天二三次，晚上七次，里急后重明显，恶心，纳差，畏冷，溲黄，服西药无效。既往有血吸虫病史，今怀孕巳7月。舌苔薄白，舌质稍红，脉沉细滑数。证属湿热滞下，伤及血分，治以清热瘃血，兼以祛湿导滞，与白头翁加甘草阿胶汤：

白头翁三钱，黄连二钱，黄柏一钱，秦皮一钱，甘草三钱，阿胶三钱。

二诊3月12日：上药服一剂，咋日泄二次，无红粘液便。今晨泄二次，第二次稍带粘液。前方加茯苓三钱。

三珍3月13日：上药服一剂后，腹已不痛，昨夜便行二次，质溏，溲黄，纳可。上方加焦白术三钱，二剂消息

按：此也是阳明病下利，不过本例是孕妇得之，难免优虑胎儿，而胡老已有成熟的经验，这就是：痢疾里急后重，下利赤白，用白头翁汤主之。如产后、孕妇、或虚乏少气者，宜加阿胶、甘草补虚。

上热下寒下利多辛开苦降泻心汤

例6〔慢性胃肠炎）张某，男，29岁，病案号168767。

初诊日期1965年10月12日：腹泻、胃脘胀四个月。原有右胁痛已四五年，经检査谓慢性肝炎，因症状不重，故未重視治疗。近四个月来右胁背痛明显，且见胃脘疼痛、腹胀、头晕、恶心、大便溏稀日四五行，经査肝功正常，服中.药治疗腹泻、胃脘疼等不见好转，并见吐酸、烧心、午后身热、口干、心跳，厌油膩，舌苔白，脉沉细。与半夏泻心汤：

半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，黄柏三钱，干姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

结果：上药服六剂，腹泻、腹痛、吐酸、身热已，烧心、口干、恶心、心跳、头晕、右胁痛减，纳增，上方加吴茱萸二钱，茯苓三钱继服，经服月余诸症巳，右胁痛亦轻微。

按：此例为少阳太阴并病，而呈上热下寒证，用半夏泻心汤辛开苦降，使中健饮去热除，故下利止，诸症也随之好转。

例7(慢性痢疾）任某，女，16岁，病案号185192。

初诊日期1965年12月30日：于1958年患痢疾，久治无效。现大便仍下脓状物，剧则日五六行，时腹痛、肠鸣，口干，心下痞，舌苔白根腻，脉弦细。与半夏泻心汤加芍药：

半夏四钱，黄芩三钱，黄连三钱，党参三钱，干姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱，白芍三钱。

结果：上药服六剂，腹痛、心下痞皆减，便中脓状物不见，大便溏稀日2~3行，原方再服七剂而诸症巳。

按：此下利为少阳太阴合病，其因胃气不振而致饮留邪聚，呈上热下寒之证。故以党参补中健胃，和之以大枣、甘草，并以半夏降逆和胃，以干姜温下寒驱饮、以黄芩.黄连清上热解痞止利，因腹痛明显，故加芍药缓急止痛。由本例治验可看出，半夏泻心汤可用于急性、慢性下利，也就是说，无论急性还是慢性下利，只要见本方证即可用之。

例8(慢性肠炎）刘某，男，38岁，病案号178894。

初诊曰期1965年11月1日：腹泻四十余日，日行6—7次，泻前腹痛、肠鸣，常胃脘痞满，饮水则心下悸，时口苦、咽干、头昏、耳鸣，舌苔白，脉沉细。与生姜泻心汤：

生姜四钱，半夏四钱，党参三钱，黄芩三钱，黄柏三钱，干姜一钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

二诊11月4日：上药服三剂，腹泻己，上方隔日服一剂调理。

按:本例因有饮水则心下悸，为寒饮证重，故用生姜泻心汤治之。方中黄柏是代黄连，因当时黄连无货不得已代用，以下同。

例9(急性肠炎）荣某，女，70岁，病案号93184。

初诊日期1963年10月27日：自昨日起腹泻，日三四行，腹痛已两周，口咽千，肠鸣甚，胃脘痞满，项强，头胀微痛，两眼千涩，舌苔白而少津，脉细数。与甘草泻心汤：

炙甘草四钱，半夏四钱，黄芩三钱，黄柏三钱，党参三钱，干姜三钱，大枣四枚。

结果：上药服三剂，腹泻止。项背痛、及腹痛未已，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散消息之。

按：此与前两例皆为上热下寒证，但本例胃气更虚，因用甘草泻心汤治之。

虚寒下利属太阴  寒热错杂见厥阴

例10（肠功能紊乱）李某，男，58岁，病案号155413。

初诊日期1965年4月6日：受凉后腹泻已三月不愈，每日大便3~4行，大便有完谷不化，胃腹胀满，食后益甚，时有暧气头晕，舌苔白润，脉细缓。证属里虚寒饮，升降失和，治以温中益气，和胃化饮。与理中汤加陈皮、扁豆：

党参三钱，炮姜二钱，炙甘草二钱，苍术三钱，陈皮五钱，炒扁豆三钱。

结果：上药服六剂，腹泻基本已止，腹胀亦明显减轻，继服六剂而证已。

按：本例为典型的里虛寒饮下利，也即太阴病下利，为理中汤方钲，故与之即愈。

例11〈慢性结肠炎）古某，男，54岁，病案号182864。

初诊日期1965年12月7日：腹泻六年。1959年患急性结肠炎，经治疗未能痊愈，腹泻时轻时重。今年4月在积水潭医院查出有早期肝硬化。近症：大便溏稀而不畅，时常便出一点点，时有便后失禁不守之象，常右胁隐痛，左侧卧位时明显，而肝功能正常。胃脘疼，乏力，口干，纳差，舌苔白，脉细弦稍数。证属太阴少阳合病，为吴茱萸汤合生姜泻心汤方证：

吴茱萸三钱，生姜五钱，党参三钱，黄芩三钱，马尾连四钱，干姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。

结果：上药服三剂，胃脘疼减，纳差好转，大便较畅，次数减少，大便量较多，但仍有大便不净感，上方去干姜，加炮姜二钱，黄柏二钱。继服六剂，大便明显好转，日2~3行，右胁隐痛亦好转，上方去马尾连续服六剂，下利症状已，右胁隐痛轻微。

按：本例中寒饮盛因致下利，正邪相争，阳气尚旺，以现少阳太阴合病，故以吴茱萸汤合生姜泻心汤治之，温中化饮，佐清上热，使邪却而正安。

例12(慢性肝炎）孙某，男，38岁，病案号134809。

初诊日期1968年4月6日：1961年因腹泻诊断为无黄胆型肝炎，经治疗肝功能正常，但腹胀、胁痛、腹泻不已。于1964年8月来我院先找西医治疗无效，后找中医治疗，治疗三月，胁痛及胃脘疼好转，而腹泻不见好转，每日大便2~3次，有时5~6次，腹胀明显，饭后尤甚，肠鸣、矢气多，口苦，食欲差，自感腹中有凉气、腰腿冒凉气，四肢冷，平时怕冷，晚上常冻醒，舌苔白，脉沉细，查体:肝大一指，质中硬，压痛轻微，心下有振水声。此为里虚寒饮,为太阴下利，与附子粳米汤合人参汤：

炮附子二钱，半复三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，梗米五钱，党参三钱，苍术三钱。

结果：上药服三剂，自感有效，又连续服九剂，腹泻止，诸症痊愈。

按：此与例10同是里虚寒饮太阴下利，但本例因虚寒更甚，因加炮附子以温阳。又因肠鸣、心下停饮明显，故易干姜为生姜温中化饮。此例虽病久、病重，却因方药对证，很快治愈。方证之学，必予重视。这里要说明的是，附子与半夏同用本是良好配剂，临床应用多收良效，汉代张仲景等书有记载，但不知何时出'十八反'在中药店中流传为禁忌配伍，毫无道理，有不少人专题研究，发表论文，多有共识，但权威机构尚无明确表态，甚是遗憾。

例13 (过敏性结肠炎）索某，男，57岁，某军参谋长。

初诊日期1965年7月16日：腹泻、腹痛3年，三年前患肺炎，经住院治疗，肺炎愈，但遗长期腹痛、腹泻，西医诊断为过敏性结肠炎，用各种药皆无玫。曾找数名中医治疗，但经年无效，其方多为香砂六君子、参苓白术散、补中益气汤等加减。近症：腹痛、愎泻，日2—3行，每吃油腻则加重，常胃脘疼、痞满、肠鸣，头痛，口苦、咽干思饮，四肢逆冷，舌苔白腻，脉沉弦细，左寸浮，体质肥胖。此寒热错杂证，为厥阴太阴合病，与乌梅丸，给予汤剂：

乌梅五钱，细辛二钱，干姜二钱，黄连二钱，黄柏二钱，当归二钱，制附片三钱，川椒三钱，桂枝三钱，党参三钱。

结果：上药服六剂，口苦减，四肢觉温，大便日1—2行，上方继服14剂，胃脘痛巳，大便日一行。

按：此亦里虚寒饮下利，因寒饮久滞，正邪相争，饮郁久化热，出现寒热错杂之证。与例11不同的是，彼阳气、正气相对强，此阳气、正气明显虚，因呈半表半里虚寒证与太阴病合病，即为厥阴太阴合病，为乌梅丸方证，故与之愈。

例14〈肠功能紊乱）罗某，男，32岁，病案号99211。

初诊日期1963年10月16日：一年多来腹泻，多数医生诊为'神经官能症'。在本院已服中药三个多月，多为黄芪建中汤、甘草泻心汤、参苓白术散等加减，皆未见明显疗效。近症：腹痛、腹泻，每早晨起床即腹泻，每天腹泻4~5次，伴肠鸣、腰酸腿软，身畏寒，无力，阳痿，时失眠、头晕，咽干而疼，而口不渴，小便清长，舌苔白膩，脉沉细。此证属少阳太阴合病，与四逆散加苓术附生姜：

柴胡四钱，枳实四钱，白芍四钱，炙甘草二钱，川附子三钱，茯苓三钱，苍术三钱，生姜三钱。

结果：上方服八剂，腹痛止，大便日一行，头晕好转，可以看报，眠好、精神好，唯饮食欠佳，胃脘胀闷，仍腰酸，上方加陈皮五钱，服六剂，症已。

按：本例辨证较为复杂，必仔细审证方能明晰。该患者常有咽干而疼，每说出后，医生就给凉药，服后腹痛腹泻加重，所以后来看病时，不敢说有咽干而疼。实际这是少阳郁热的表现。《伤寒论》第318条：'少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。'此条冠之以少阴病，实质是原本是少阴病，今传入半表半里而转属少阳病，由于热壅气郁，血行受阻，因致脉沉细、四逆，形似少阴病的外观，实为少阳病。又本例有下利、口不渴，更明确为太阴下利。故整个病证为少阳太阴合病，因此以四逆散和解少阳，而加苓术附温中祛寒除饮.因肠鸣明显，故又加生姜温散寒饮。此虽也属少阳太阴合病，但不同于前面诸泻心汤证，因前者为明显上热，故用芩、连等清热；本例为少阳郁热，故但用柴胡、枳实、芍药，解郁清热。由本例曾用甘草泻心汤治疗不效可体会到：辨证只辨清六经是不够的，还必须辨清方证，才能做到药到病除。

胡老用经方治疗急慢性下利皆有丰富经验，即使对霍乱也治愈不少，曾讲过用伏龙肝、白矾治疗有卓效。给服白矾水其觉甜，可徐徐饮之，待觉涩则止后服，可止泄、防止脱水。经验宝贵，惜未见治验病例，仅此简述。