JT伤寒论慢慢教(第九期)9.6.1

阳雨

收藏于 : 2021-03-04 21:18   被转藏 : 1   

9.6.1 -泻心汤系

 

◎三黄泻心汤证

【视频编号:JT-Typhoid96-9-68-1mp3编号:伤寒 9.6.1 我们今天呢要教的是泻心汤系。我想在阅读《伤寒论》来讲哦,读泻心汤并不是很难以理解的。只是说呢,嗯,泻心汤它在我们做学问上面可能有一两个问题可以再做一点点厘清。但是,以临床的辨证来讲,其实辨证点蛮简单的。我们所谓的一般,如果我是上课讲的话,我说三泻心汤,就是半夏泻心汤、生姜泻心汤跟甘草泻心汤。其实都可以说是同一个主要方剂结构作一个加减而已哦。所以这几个方剂的这个差别并没有那么的大。主症呢多半也都是抓心下痞。那如果你说,我如果该吃半夏泻心汤的时候我吃成生姜泻心汤了呢,通常也会有效啦,没有那么严重。因此,在这个方剂上面哦,我觉得学习起来是比较轻松的。

这个我们如果不说这个三黄泻心汤跟附子泻心汤的话,半夏、生姜、甘草三个泻心汤呢,它的主服法都是要先用比较多的水煮到差不多六碗,然后把渣渣捞掉,然后再光煮那个汤,把它收到三碗。那这样的一种煮法其实是,同学还有印象吧,是柴胡汤的煮法对不对。那柴胡汤在我们中医的归类是所谓的和解剂。因此呢,这个三泻心汤也很自然的就被归类在和解剂里面了。因为它果然是含有寒药也有热药,然后吃下去之后,它希望得到的结果是不寒不热,但是可以帮你交通阴阳的哦,这样的一个状况。

那过去呢从宋本来学习《伤寒论》的学者们,因为我们今天要看这个28条嘛,卷八这28条这个地方,它呢,也不要说宋本就是从张仲景的《伤寒论》来学习这个泻心汤的时候,他一开始先写柴胡证,然后呢再说到说,这个人如果这个胃的这个地方啊闷而不痛,哦,就是那个压痛不像这个陷、结胸病那么明显。他就说,那这样子压痛没有那么明显的这种胃的地方的胀的感觉、闷的感觉,那就是痞证啦。那这个痞证他就说,那就不是用柴胡汤而是适合用半夏泻心汤。或许是他的语言是这样子转过来的,所以我们学张仲景《伤寒论》的人呐,多半会有一个感觉就好像,所谓的半夏泻心汤,像是小柴胡汤拔掉柴胡之后剩下来的东西。它的那个结构上,一方面也是和解剂的结构,一方面药味也是有热药有寒药,所以就像是不走少阳的柴胡汤这种感觉。

这是过去的学习《伤寒论》的人对这个方剂的一个认知。可是呢因为我们最近这些年哦,这个敦煌《辅行诀》也出土了,那敦煌《辅行诀》里面呢就会让人看得到哦,这个小阳旦汤是桂枝汤,小阴旦汤的黄芩汤,那黄芩汤加味变成小柴胡汤,桂枝汤加味变成建中汤。所以在这样一个它最原始的这个方剂的族谱已经出来之后,我们只好承认说,现在重新承认说,哦,原来小柴胡汤跟黄芩汤是同一国的,而泻心汤是要另外算的,哦这是它们这个方剂的谱系,到今天可能要有一点从新洗牌的地方。

而我们在研究这个《伤寒论》里面的泻心汤,其实一直以来哦是有留下一些些问题的。比如说有的学者曾经会为了这样一个问题而写一整篇论文。因为我们看到这个泻心汤,它不是它的结构就是这个有一点像是半贴理中汤对不对?再加一些泻火的药,有这样一个寒药跟热药放在一起,来交通人的上热下寒的这个体质哦。那这样的一个药物的配比来讲的话,又有人会问说,既然这个人脾胃这么的虚,你要交通他的上热下寒,你要补脾胃,为什么不加白术啊,加了术不是凑足一个理中汤比较好嘛,就会有人有这样的问题。因为我们基本上都是相信张仲景的用药是有一个高度的逻辑性在里面的,所以就会想说,为什么这个汤剂里面我们不放术。当然,这样的讨论呢可能讨论到现在我们还不能够有一个很圆满的答案,如果你硬要说凑一个答案的话,可能我会说,哦这个泻心汤的结构呢,治则是上面的热跟下面的寒不得交通,所以在这一件事情上面来讲,你要调的是寒热升降。

这个术这个药主要比较是关系到你的肠胃啊吸收的能力,那这个吸收的能力的强或者弱比较是关系到这个人的虚实的问题,而不是寒热的问题。因此呢这个泻心汤证,你无论是有术无术呢,它的这个短期的效果来讲并没有什么意义存在。因为你要用术的话可能它会,就是效果可能慢一点点。但是,这只是一个说法,不是一个绝对的真理。那或者你也可以说,在我们的临床应用上面有发现说,你一旦用了术之后哦,这个药物的作用点会非常严重的被锁定在中焦,而不容易下到下焦。比如说拉肚子,你说水泻我们用理中汤,这个完谷不化、下利清谷的我们用四逆汤。那可能有人就会问一个问题,那我们如果用附子理中汤呢?附子理中汤里面不是甘草、干姜、这个附子都有了吗?等于里面已经包了一贴四逆汤,甘草、干姜、附子、人参都有,那这样的附子理中汤治疗下利清谷好不好呢?结果临床发现,不怎么好。那个肾阳虚的这个下利清谷,你用四逆汤有效,可是用附子理中汤它的效果就弱了,所以如果要让这个热够到更下焦一点的话,好像术这个药不是那么的适合,但是我们这些都是后设的一种追捕的讲法。

我想我们如果要回到原点的话呢,就是要看这个方剂在一开始的时候是怎么形成的,那我们目前有个最古老的资料,可能还是要看所谓的《辅行诀》啦。那《辅行诀》这个太古方剂的结构呢讲来又像是笑话一样,就是我们现在研究泻心汤遗留下来的很多问题,你看了《辅行诀》就会觉得,哦原来就是转俄罗斯轮盘刚好转到这里开枪的时候,子弹没射出来,所以就没有这味药,那种感觉会让人觉得有一点荒谬啊。

那我们在讲到这个《辅行诀》的这个泻心汤的时候呢,它是这样的一个结构嘛。它的《辅行诀》的小泻心汤都是三味药,大泻心汤都是六味药。那它的基本配备呢,其实我们之前放假以前已经讲过了哦,只是给同学复习一下,因为讲义大概都没有带了。这个《辅行诀》的基本上面,泻汤里面呢,有大泻汤里面有必定会用的五味药对不对。我们来说一号药是芍药,二号药是这个黄芩,三号药是姜(或生或干),然后四号药是大黄,五号药呢是甘草。那么如果是大泻心汤的话呢,那心脏呢,他们的泻心用的主轴的药物是黄连,对不对。所以就一味黄连,然后搭配这五味药,这是大泻心汤。那如果是《辅行诀》里面的小泻心汤呢,那就是一三,二四哦,三五这样子的选择题,所以《辅行诀》的小泻心汤,如果是要泻心脏的话,他选的就是二四,所以就黄连、黄芩、大黄。那相反的哦,如果你要做小泻脾汤的话,那他泻脾的主药是用什么呀?他泻脾认为脾中需要泻的是寒,所以泻脾的那味主药是附子,那大泻脾汤就是这一堆药全部跟附子放里面。那小泻脾汤的话,脾脏的这个排比是什么?是三五,所以呢,就附子、甘草、干姜。那这个小泻脾汤就是今天的什么?四逆汤,对不对。那我们桂林本的四逆汤已经把它补完成四味药了,就是有人参,哦,附子、甘草、干姜、人参四味药。

可是过去在读宋本《伤寒论》的人,就一直在觉得说,其实四逆汤有人参会比较好,为什么张仲景不放人参?那我想这样的问题,你看回古时候这个转圈圈的,它就这样的一个规格,就是三味药在这五味药里面这样子抽两味药去搭,抽两味药去搭,所以四逆汤自然然就小泻脾汤的结构是这个样子。所以这个《辅行诀》里面,这种让人觉得规律到太荒谬的这种用药的这个逻辑哦,那我们说他的泻心汤,这个最基本的泻心汤哦就是所谓的三黄泻心汤,我想它的原始的源头是这样子来的。而这个当我看到这个三黄泻心汤的时候我其实是蛮有一点感觉的,因为它到底算得上是,我们中医就是最古老的那几个方子之一哦。如果各位同学是有看到那种有在阅读所谓的奇幻小说的时候,大概什么什么最古老的魔法听起来都比较厉害一点哦。

那这个就是泻心汤也好,桂枝汤也好,那种都是中国人最古老的魔法哦,是那种很原始时代的那种方剂,也就是当他们是这样子转圈圈来决定一个方子的时候,说来我们也是完全不知道其中道理在哪里哦,所以果然就是像魔法一样的东西了。那我们呢,如果要去理解泻心汤的逻辑的话,我比较赞成我们先跳掉几个条目,我们直接从33条的这个三黄泻心汤来认识它哦。我们先来说三黄泻心汤,然后我们再慢慢去处理这个半夏、生姜、甘草这三个泻心汤的结构。

这个三黄泻心汤呢,它主症当然是心下痞哦。因为我们现在接下来要讲的,我觉得我们这个课程这样子一路读过来哦,上次讲的那个柴桂各半汤证跟柴胡桂枝干姜汤证,如果有胸口的症状,那个跟结胸的感觉是比较难以鉴别的。但是到了心下痞的时候啊就轻松了,因为心下痞的症状跟结胸是很容易鉴别的,所以在辨证上面同学倒是不需要觉得难。那么他这个三黄泻心汤张仲景这个“痞”字呢,张仲景是认为是因为你感冒这个误下,所以邪气内陷压到这边,所以痞。所以在这边它比较是针对你的这个感冒的现象引起的痞证来说哦。那这个三黄泻心汤他说,心下痞,按之,这个字啊像古时候我们今天写成这样子的一个字(需)的东西啊,古时候根本就是这样子一个字(耎)呀对不对,所以就念软啦,是不是这样子。那意思是说为什么要按之。因为你跟结胸来做对比的时候啊,结胸按起来是硬邦邦的。但是,相对来讲,这个心下痞的病,你这个胃的地方啊鼓起来像个气球一样哦。但是按下去它就像个皮球一样,并不是有很实的东西在那里的。那当然它的压痛也是没有那么明显。我想这个痞证的压痛就是他并没有很明显的痛,但是你越按进去,他会说,哦,不要按了,越按我越不舒服,这样的一个状况。

如果他很喜欢你按的话,那可能不是痞证,因为代表里面的邪气根本不是热邪哦,它的种类是不一样的,那我们等一下再跟别的方子做鉴别。而他说,其脉是关上浮大。我想三黄泻心汤的基本病机呢,就是不论你的,不必去考虑你的中下焦,就是你有热邪呢塞在你的上焦,这样就形成三黄泻心的这个病机。而热邪塞在上焦的话,其实花样是非常之多的哦。你说这个人上火算不算?那高血压、觉得脑发胀算不算?其实很多时候都有机会会用到三黄泻心的。当然我们会希望它至少有一个鉴别点是痞证,因为有了痞证比较容易去定义说这到底是什么邪气。

如果没有痞证的话哦,塞在上面的火也未见得要用三黄泻心,就像我们之前在教栀子汤的时候,如果他塞住的感觉是你人体的这个食道的部位觉得塞塞的难受,那这个心中懊这个症是栀子来泻哦。就是栀子跟底下的这个,栀子说心火吧跟底下的肾水或什么地方扛到的话,位置是在这个地方的(膻中穴位置)。而用到泻心汤系它的扛到的是这个地方(中脘穴位置)。那扛到这个心下哦,就是肉体的胃这个地方,其实等到讲到那个三泻心汤的时候就会讲到,其实这个东西关系到,我们会认……,中医有一个观点认为说,这个脾胃在中间是通调上下的一个区域哦,这个中央属土嘛。那这个需要去用一些补脾胃的药哦,去恢复脾胃所谓这个斡旋中州的功能哦。你要用中州也可以,中焦也好哦,意思是是差不多的,就是要用得到脾胃的这个机能。

但是如果像栀子豆豉汤,它根本是扛不到这个地方,那不关系到脾胃的机能对不对。但是心火跟肾水是因为能量太不同类,所以没有办法对穿而过,所以让栀子跟豆鼓来通这个东西哦。它的用药的路数还是不一样的,当然,等到我们教到这个甘草泻心汤的时候,你就会发现,哦原来我们的失眠还有这一条用药方法哦。因为可能有的人失眠是栀子豆鼓汤证,有的人的失眠是甘草泻心汤证,哦,这样子的。

那他的这个脉呢,因为他的这个火气呢被中焦这个地方挡住了,哦没有办法降下来。我想正常人、健康人的状态是这个火气要能够下来哦,热气要下行的,但是它被挡住了下不来。这个时候他的脉会怎么样?会关上浮大。其实这个脉是一个很好的鉴别点,只是可惜的是啊,我们今天所遇到的这个三黄泻心汤证的病人,有些人病不是这一种脉,所以会让人觉得哦,张仲景的脉法,终究好像是在用脉法在讲一个病机哦,临床上面还是有不适这个脉象的病人存在。但是,关上浮大是一个很好的鉴别点。你想啊,如果你这个人胃发闷对不对,你把他的手,其实这个上面有热气束住,这个手都不一定要分左右手,那我通常是把右手。如果你把到他的这个关以上的脉是整个鼓起来的。所谓关以上是包括到关咯,也就是从你的脾胃这边开始有火往上烧这都算。所以你的关脉如果,从关脉浮大或者是寸脉浮大都算关以上,关上浮大。那这样代表你有一团什么气,热气塞在上面,那当然你需要用的是什么?就是用一些药物把这个热气清下来。

可是这个地方他是一个痞证,还没有到一个火证或者瘀血证的现象,它整个这个热气还是比较能量的世界的东西,因此他的三黄泻心汤呢并不需要用到那么猛的药效。也就是三黄泻心在这个情况下用哦,它的煮服法是这样子,它这个是分成两碗喝啦,所以每一碗的量药性不是很重,它这个大黄二两,黄连一两,黄芩一两。这个用麻沸汤两碗泡一泡。那什么是麻沸汤?就是正在滚的滚水。正在滚的滚水你倒到这个药里面去,用两碗水泡着,然后放一下,说是须臾绞去滓,那你说须臾是多久啊?我还是说,看体质以及看你想不想拉。有些人觉得拉了比较爽快,那你就泡久一点,大黄的药性出来了哦,就会让你拉了。呃,当然你先把这几味药稍微敲碎一点点,然后呢,呃,我个人是建议不超过三分钟了,我个人是建议不超过三分钟。但是一般的说法是五到十分钟,我是觉得哦三分钟哦连泡面都泡好了,那这个药性大概也出来了不少了。

古时候呢,敦煌小泻心汤它治疗的是这个,胸腹支满,心中跳动不安哦。就是这个人他是这边觉得,从胸口到肚子是塞塞撑撑的,然后觉得这个心乱跳一通的,那他的写法是用三碗的滚水渍一食顷,就是一顿饭左右的时候,那一顿饭左右的时间的话。各位同学你们扒一个便当要多久的时间呢,十分钟?啊?二十分钟?那我想我是吃太快了哦,我从前扒一个便当差不多十分钟就解决了哦。那就是一顿饭的时间,然后你等到它放凉了再喝哦,就有一点那种感觉了。所以古代的这个《辅行诀》是说泡一顿饭的时间,那我的话觉得其实三五分钟就够了,那同学可以自己选择哦。

那这样子的药喝下去之后呢,基本上它只是泡一下的意思就是它不是泻药,它不是要你吃了狂拉猛泻的。但是就是借着这个药性呢就可以把这个热气冲下来,那这样人体就畅通了哦,人就舒服了,只是这样的一个使用它的地方。

那么这个三黄泻心汤,我们这个桂林本是大黄、黄连、黄芩三味药都有。可是如果是宋本的话就是二黄泻心汤,宋本是只有大黄跟黄连没有黄芩的。但是,你说用三黄还是二黄的效果比较好?其实都还好耶。黄连跟黄芩,那点黄芩哦,加或不加也都是点缀性的而已了。所以,我们倒通常不会很用力的去计较这个三黄或者二黄的差别。

只是呢,几个泻心汤都有一个怪现象,就是《金匮要略》本跟宋本《伤寒论》的这个内容跟桂林本的内容刚好都是颠倒的。比如说这个《金匮要略》本里头哦,在吐血的地方讲的那个泻心汤,《金匮要略》是用三黄泻心汤,这个桂林本反而是写二黄泻心汤,这个我也不是很确定哦到底是怎么一回事,但是他刚好就是反过来,那甘草泻心汤也有一样的状况。那么这个地方我们呢,感冒的时候因为热气聚集在上焦乃至于要使用这个三黄来降热气,这么一个做法他是针对着这个痞证的需要。那如果你的这个热气聚集在上焦所形成的不是痞证的话,你要怎么用这个泻心汤呢?那我们就要来看一下这个,我们这一本桂林本的这个【15.5】条讲吐血的哦,那我们来顺便也来认识一下。

15.5心气不足,吐血,若衄血者,泻心汤主之。

泻心汤方

大黄二两,     黄连一两

右二味,以水三升,煮取 一升 ,去滓,顿温之。

这个【15.5】条呢,他说:心气不足,吐血或者是流鼻血的人是泻心汤主之。那这个泻心汤我们的这个哦,桂林本就是二黄泻心汤,《金匮要略》写的是三黄泻心汤。而同学要注意的是什么?是它的煮服法哦。我们这个地方,它的煮服法呢就不再是滚开水泡一泡了。这个地方的煮服法是怎么样啊?是用三碗水煮一碗水,也就是它其实煮的时间当然还是比煮什么桂枝汤什么的要短时间,但是还是要煮一段时间了。而煮了一段时间之后,这个药性就会比较有泻下的作用了是不是,煮了这段时间大黄就厉害了哦。可是你可能,但是我们这个时候就要思考了,为什么一个人吐血流鼻血不止的时候,我们这个药在清热的时候必须要煮久一点。

这是为什么?首先哦名词解释上面,这个心气不足一直以来也是让我们学习《伤寒杂病论》的有点难受,就是明明晓得这个人是大上火特上火的人,所以才喷血所以才要用降火的药对不对。那你为什么要写心气不足,不是应该是心气太旺就是心气有余,所以人狂笑不休,就是那种心脏的能量太多的。可是呢。因为《辅行诀》里面还有其他的条文哦。那我们看到这个黄连阿胶鸡子黄汤,那个朱鸟汤的时候,他也是写心气不足,那我们就可以发现,原来在那个时代的书写上面哦,好像肾气不足是说这个人肾阳不够,所以要用附子。那心气不够是指这个人心阴不够,所以这个人是心阴虚所以会阴虚发热,所以这个人才会样子破血妄行,而这个样子呢立论是通的。

为什么呢?因为当心阴虚而热气太多的时候,这样的一个心气不足的状态,那个人他的吐血或者流鼻血,除了热气本身之外还有另外一个病机存在,就是有瘀。他一定是什么地方那个血哦,有类似血栓之类的东西塞住了,走不通,所以他才要血找别的管道喷出来啊对不对。所以他除了热之外还是有瘀的。因此呢,在这里他稍微煮过一下的二黄或者三黄泻心汤,本身就是很强的,不是很强,是有相当威力的破瘀药。

这个,因此呢,因为大黄本身我们在伤科就常常用了哦,伤科是常常用大黄的。然后刚好呢黄连或者说黄芩哦,我们说它是,虽然是寒药。但是黄连、黄芩是寒而燥的药,不是寒而润的药。寒而燥的药其实就有破阴的效果。所以三黄泻心汤本身虽然是消火降火的药没有错,但是它本身也是破阴实的药。如果这个人血液里面有什么它不应该有的东西,有什么多余的不成熟的红血球或者什么东西,你三黄泻心汤下去给它打破掉。所以它是可以拿来化瘀的。

像我们如果是一般的人,我们用化瘀药,学仲景方就是请你吃虫虫大餐对不对,越多虫子越好。可是,也有的时候,适合临床上我会遇到,这个人是吃素的呀,他觉得不要吃虫虫大餐。那如果吃素的人不要吃虫虫大餐的话,那他的化瘀法就是比如说先吃六味丸滋阴哦,把这个人,好像这个人要洗东西以前要先冲水,冲得这个脏东西有一点软了,然后再吃三黄泻心去破那个血,这样也行。就是泡软了之后三黄泻心就好像破血分之时的那个洗衣粉一样那种感觉,所以这样用也行。

因此呢,这个泻心汤在临床上面作用在血分的时候,我们也会把它当做是破阴实的药来用,不会觉得它是滋阴药哦,主要是把热气泻掉,那个血液还是会被打到一些什么东西。因此它在通瘀的同时降热,那这个人的吐血就有可能得到治愈哦。当然这个三黄泻心你说,如果是肠胃道的发炎有没有用哦?那还是有用哦。因为黄连黄芩都是止泻的药嘛,这个本来就是这个组合可以用在很多地方的。而我们讲到这个三黄泻心这个因为上焦过热所以吐血、血的时候,当然历代这个方子用在这些地方都是效果非常好的。

我们还是要回头说另外一件事。就是啊,吐血血这件事情,甚至有的人他呀牙龈整个都萎缩掉了,然后牙齿出血不止,像这样的东西,这些年来哦,因为是阳虚而造成这个现象的人哦,越来越多了。所以今天的吐血不止或者流鼻血不止哦,你在辨证的时候必须去抓一下这个症的阴阳。他有些人他的这个血哦是我们所谓的这个气不够,阳气不足,无形的身体抓不住有形的身体,所以他的这个血哦就不知道该往哪里去了,就乱流一通。所以就是因为能量的身体抓不住他的这个物质的身体,所以物质的身体的血液这样散漫或者是瘀在那个地方然后不通。在我上次有常常讲的说,如果是冬天吐血的话常常是理中汤证。你必须要用那个干姜之类的药哦把那个因为寒的人在消化道那边瘀住的血打通,然后这个肠胃道才能不出血。不然的话你用这个泻心汤什么是不对路的哦。

那同样的,这种所谓的吐的症状,如果那个人是冒冷汗的,手脚冷的,但是很多都是阳不守阴哦,阴血散漫这样子的。那这样子的吐血血,如果是阴证的,你在脉象上跟体质上面都找不到阳证的证据的话,那可能还是补气药什么人参黄芪要用,补阳药四逆汤的底药下,收涩阳气的药,封髓丹潜阳丹要开,就是完全是另外一路了。所以今天我们临床上如果遇到有人牙龈流血不止或者是吐血,现在是阴证的多哦,所以不见得一定是要用这个三黄泻心。这个辨证的地方,同学还是要有一个印象哦,就像肠胃发炎最好用的方子可能是半夏泻心汤没有错,但是今天也偏到虚药这边来很多,偏到理中汤那边的不少哦。就是这个随着人类体质的改变,这个疾病的版图有一点点的迁徙的状态发生。

8.33】 心下痞,按之濡,其脉关上浮大者,大黄黄连黄芩泻心汤主之。

大黄黄连黄芩泻心汤方

大黄二两,黄连一两黄芩一两

右三味,以麻沸汤 二升 渍之,须臾绞去滓,分温再服。

那么这个三黄泻心汤哦,如果只是告诉我们张仲景的这个书上的这个心下痞啊,按之,这个关脉以上脉很大坨,我想在临床上这样的辨证点还是不太好用。那通常他这个人既然是火证嘛,所以哦我们学习经方来讲临床的辨证点会说,既然是上焦过热的话,你不妨在主症上面给它补一个心烦,因为多半会心烦。然后呢,大便呢通常是不一定到便秘,但是总是会觉得大便有一点偏硬、偏干哦。所以不一定到便秘但是大便是不太爽快的。那么上火的人呢,小便通常是。【视频编号:JT-Typhoid96-9-68-2比较黄一点的哦,所以大便偏干、小便黄、心烦,这些东西都加进来的时候后,比较容易来鉴别哦这个三黄泻心汤可以开药的时机。那当然这个除了这个吐之外哦各种血证,因为它是一个降热的这种方子对不对,所以有的时候我觉得,疾病有很多不同的路数。我之前讲到说,大部分的高血压在台湾,今天都是真武汤证了,是水毒病了哦。那当然你不要吃真武汤,还有黄豆芽不是?但是还有小部分他的那个热是真的有热淤在上焦的,那这个时候,如果你看到这个人,他的热气哦是淤在上焦让你感觉到有这个三黄泻心的主症的时候,那你要降他那个血压或者降他那个脑压哦,就是有的时候这个热气淤在上头,他甚至这个人是会脑溢血的,有的时候脑溢血之后这个人还停留在三黄泻心汤证的时候,你还要开三黄泻心把他这个热气降下来,他的脑子才能够血压不那么高哦,脑压会降下来,慢慢自己去吸收掉那些瘀血哦,所以,用的时机是很多很多的。 

然后呢心烦失眠的,如果是热气郁结在上焦的,可不可以用啊,那也有机会啊。那甚至你说,这个方微微地破阴实,有些人他热气郁在上面、淤在上面对不对,他什么东西都会扯在这个地方。那甚至像三黄泻心汤的主症框,有的时候这个如果是妇女的话,她可能她因为这样子月经就下不来了,所以月经经闭的时候,也有可能用三黄泻心,所以这个可用的地方太多了哦,同学可以回去看看医案。因为就是热气淤在上面。当然后面还有一条是附子泻心,就是比较标准的上热而下寒的体质哦。那这个如果你有需要补的话,那你还可以用附子泻心去帮忙。

那么讲到这个退瘀血哦的方子呢,其实《辅行诀》的那个大泻心汤也是非常漂亮的方子。因为《辅行诀》它的大泻心汤,它说治的是心慌、心乱,然后胸口啊,这些地方很痞闷,然后嘴巴发苦,舌头脱,然后脸发红,它说面赤如新妆,好像你刚画,涂了腮红一样,然后吐血、血、下血,各种因为热所以血被逼出来的状况。那《辅行诀》的这个大泻心汤你看哦,它有黄芩、黄连、大黄对不对,三黄在里面。而他有芍药,你知道中间有芍药那个收血的力道又加强了。然后,甘草的话,让药性温和一点,估计且不论。炮姜,里面有一味炮姜,有了炮姜止血效果又更好。所以其实《辅行诀》大泻心汤在治疗吐来讲的话,效果可能是得胜过三黄泻心的哦,所以这个同学回去看一看,有时候可以选择一下。

当然三黄泻心你说特别有用的就是流鼻血。就流鼻血来讲的话,你说气不摄血的那种纯阴证的比例比较低,那么流鼻血的你用三黄泻心,一下子这个上面的那个压力就会降低哦。那这样子吃了之后,其实止鼻血的效果是很好的。

然后呢,呃,三黄泻心呢在今天的临床哦,其实我不知道为什么,西医在研究中药的时候哦,或者是说我们用西医的方法来研究中药的时候,通常我们中药领域比较容易得到肯定的呢多是寒凉药。是不是因为寒凉药可以让你有很明显的什么抗菌功能还是什么东西哦,所以很容易在化学实验上面得到肯定。那你说比较热的药哦,好像就,好像他们不知道该怎么肯定还是怎么样,我不太确定那个逻辑真的是什么。但是呢,像今天呐三黄泻心这种药哦,就变成那种哦,这种比较偏西医研究的人呐特别爱,比如说什么三黄泻心啊作用在咽喉癌什么食道癌患者,在接受化疗的时候用三黄泻心汤来辅助治疗,可以争强这个人体的免疫力什么,然后复原情况比较好。

那要不然的话现在台湾好像前阵子听说,哦,有一个什么组织,他们在找一些什么艾滋病的患者哦,然后说是用这个三黄提炼的东西来抗艾滋什么什么的,然后就是让他们比较不发病,找做这种实验之类的。我想哦,这个东西我也不知道该怎么说他,基本上你说三黄泻心这种东西如果你吃一点点的话,或者是短期间吃的话,它通常是提升一个人的免疫力。就好像你身体如果有一些寒药进来哦,会刺激你的身体去产生热能,去把这个寒气平衡回来。所以少量而短期的寒药往往是有能力去振奋一个人的免疫机能的。可是如果你短期少量的用药研究发现这个人免疫机能提升了,我认为你就认为这个药可以3个月、5个月,1年、2年的吃下去,这是有一点奇怪的。因此到今天这个所谓的三黄剂呢是可以提升免疫机能的这种药物哦,这种说法我觉得在中医的临床上面还是不能轻易地肯定这件事情。

你如果继续地吃,大概一个礼拜以后你的免疫力就不会再提升了,然后再继续地吃,可能白头发就开始一根一根的冒出来了哦,就是又寒又破阴的药。这是,这样子的状况还是会有,但是今天的这些研究者哦就蛮喜欢这一套的啦,也不知道该怎么讲这件事情了哦。哦大家,但是我们至少有个底哦,就是我觉得用这样的方式去研究这个三黄哦,其实没有什么意思了哦,但是现在就有一点这样的味道。

◎附子泻心汤证

8.34】 心下痞,而复恶寒者,附子泻心汤主之。

附子泻心汤方

大黄二两,黄连一两黄芩一两,附子一枚(炮去皮,破,别煮取汁)

右四味,切三味,以麻沸汤 二升 渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。

然后我们认识了这个三黄泻心之后呢,我们或者就可以回来看一看哦,后面的一条——附子泻心汤。他说:心下痞,而复恶寒者,附子泻心汤主之。呃,宋本在恶寒后面还有两个字是“汗出”。我想,又恶寒又汗出,这个主症是比较完整的哦。因为,我们要用到附子的时机就是,阳虚而自汗嘛是不是这样?在太阳来讲。所以他又会怕冷又会出很多汗,哦就是冒冷汗就是汗流不止,那你就知道该用附子了。那么上面的热呢,你用三黄去退。下面的这个阳气不足呢,你用附子去补足,那这是一个很好的搭配。不过它的煮服法呢,就变成说三黄要用泡这个杯面的方法来处理。然后呢附子呢是你如果不煮45分钟到一个钟头恐怕还有毒性的药对不对。所以你就,附子另外去煮一碗附子的汤,然后三黄来快速泡一个三黄茶,然后在喝的时候加到一起喝下去。

所以当你有这个,我们三黄泻心汤,如果我们在《伤寒论》里头要给它贴一个标签的话,我们称之为火痞,就是这个火证之痞。那么,如果呢你是附子泻心汤的话,他的这个症状哦往往哪个病人,他会让你看得到蛮明显的就是,上半身呐觉得很热,要扇扇子,出大汗,干,哦,这样子的感觉。可是呢他的脚哦是要裹棉被的,是觉得脚很怕冷的。就是上热和下寒不得交通的时候,这个三黄跟附子的这个药物是有用的。当然你会说,上热下寒不是栀子豆鼓嘛。哦我说栀子豆鼓是扛在这个地方用的哦(膻中穴位置),那三黄泻心那个痞,我想用泻心汤我们在伤寒的世界我们还是以痞证来抓主症哦。那有个痞的话那就是扛在这个地方(中脘穴位置)的话,那就是三黄剂跟附子剂的联合作用。所以这个上热下寒是蛮好用的。

当然我们在如果要整个《伤寒论》的条文一起来做思考的话,会有一点地方会觉得好像有一点头大。就是我们之前教到这个肾气丸的时候,有讲到所谓的引火归元法对不对。那这个火不归元也是上热下寒呐不是?那这个如果是以后啊教到完全的阴证的时候也有这个所谓的戴阳证,就是阴寒太盛,阳气外脱,也是脸红红的啊。那个阳气像戴帽子一样被逼着浮在表面了,那你说戴阳证跟附子泻心汤证跟火不归元的肾气汤证或者引火汤证,那这个差别到底在哪里?我倒是只能这样说啊,就是火不归元的症状好像我们之前有教比较清楚的是什么膝盖发冷啊然后脸的什么地方发炎,那个膝盖发冷这个地方比较能够让你看到你需要的是更把这个阳气往下引导的药物。

那这个附子泻心汤基本上我们主症,如果是照《伤寒论》就是抓个痞证啊。如果完全没有痞证的话,你可能会只能说知道自己是在以一个病机的角度在开药哦,那就是试试看。那么至于说,哦戴阳病的这个,哦张仲景的话是写通脉四逆汤,但是实际上我们今天是用白通汤治疗比较多。那那个戴阳证我想以后哦学了阴证的部分,同学会比较熟悉了哦,所以也不是那么急着要在这个时候一定要分辨出来。但是一般而言的上热下寒,那我想用附子泻心汤还是一个不错的选择。那这个地方他就已经开始告诉你说泻心汤哦,是上面的热跟下面的寒不能够交通所形成的一种疾病。那有了这样的一个思考的根底的话,我们就可以比较方便说回头去看这个半夏泻心汤。

◎半夏泻心汤证

那讲到这个半夏泻心汤,我想它跟这个哦,它跟这个生姜也好,甘草泻心汤也好,这些方剂都是从同一个主方里头调整药味弄出来的。那么,那这个结构是什么呢?在这个敦煌《辅行诀》里面呢,是有五个方子,是救逆五泻汤,就是你误治了之后,这个人他的这个哦,他的这个体质产生了问题。比如说救逆用的泻心汤它就写说,这个人阳气一向很够,可是你误用了下法,于是邪气就陷进来,变成心下痞满,然后呢吃不下饭,拉肚子,肚子咕噜咕噜响,就是基本的泻心汤证哦,就是三泻心汤的那个泻心汤证。那它就说,这个时候你要用的方子呢就是黄芩、黄连、人参、甘草、干姜哦,那另外一个版本是说有大枣。

半夏泻心汤方

半夏半升(洗),黄芩三两,干姜三两,人参三两,甘草三两(炙),黄连一两,大枣十二枚(劈)

右七味,以水一斗,煮取 六升 ,去滓,再煎取 三升 ,温服 一升 ,日三服。

那么这个方剂是怎么来的呢?这个方剂是这样子哦,救逆五泻汤的结构是小泻心汤的前两味药,那小泻心汤的前两味药是黄连跟黄芩嘛。所以黄连、黄芩两味药再加上它的次一脏的这个小补汤的前三味药。像敦煌《辅行诀》的这个小补汤呢,是有三味药是可以拿来跟它的——跟做成大补汤的时候跟它的前一脏去公用的哦。那敦煌的小补脾汤,我们说心脏是火脏,脾脏是土脏嘛,火生土对不对。那小补脾汤呢是三两的哦这个人参、甘草、干姜,然后再加一两的白术。因为这个五脏补汤呢这个各有一个中轴药哦,那白术是其中一个中轴药。然后就是到时候你做成大补汤的时候,这个加下面一个脏的那什么东西结构的时候,它这个药是不用动它的。因此呢它的基本结构就是这样子的话,小泻汤前两味药加上下一个脏的小补汤的前三味药,那这样子加到一起是救逆泻心汤,那误下造成心下痞的救逆泻心汤的基本结构是这样子转轮盘来的。所以照这个敦煌《辅行诀》的太古时代的用药逻辑,白术刚好是排除在外的,就是这样而已。所以你说有什么道理哦,基本上《辅行诀》的道理我是搞不清楚的,但是就是这么一回事了哦,它的逻辑上是这样子。那这样的一个基本逻辑,我们再加一些这个,呃,半夏啦再加一点大枣啦,那就就变成今天的半夏泻心汤了哦。当然药剂上面我们还是以开药的时候大约是以这个张仲景的这个剂量为准了。

《金匮要略》17-10:呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

那这个半夏泻心汤,我们想我们主症啊,当然还是抓心下痞啦。那么,你说半夏泻心汤它的这个条文,我们在这边【8.28】条看到的条文哦,其实不太够。怎么讲呢,就是它的,呃,它的这个辨证点只是一个痞证,然后比较没有压痛。那我们今天要抓主症会觉得,这样子好像不太够,所以因此我们通常都请出这个《金匮要略》里面的一条,但这条我们的桂林本没有哦。就是《金匮要略》在说这个半夏泻心汤的用法的时候是说:呕而肠鸣,心下痞者。也就是这个人的病哦是心下痞之外,他的征兆是容易呕吐,然后肚子会咕噜咕噜响。这个肚子哦咕噜咕噜响这件事情其实是肚子里面虚寒的时候会有的现象,并不是实热。就像同学啊,如果你是热利,同学你有没有那种拉出来的大便是烫屁股的,然后而且是这个比较臭的那种的拉肚子。其实你在热利的时候啊,那个大便喷出来的时候,好像是你的屁股在噗一个,挤东西出来的那种感觉对不对,可是肚子咕噜咕噜响的情况并不多哟,肚子咕噜咕噜响的时候其实寒证比较多一点点。哦就是,当你的肠胃道它的那个,好像是基本的那种吸收营养的能力不好的时候哦,它会努力地想要动,变成一种代偿反应。所以肠鸣的话,至少在张仲景的书里面,指向寒证的机会是比较多的,指向热证是比较少的,就是他脾胃这个地方还是不够热的。

那这样的一种上热而下寒的现象,我也说了,在仲景医学里面就这样很单纯地把它认为,这就是外面的,当初你这个抵抗力跟病在打的那个热邪哦陷进来对不对,然后你里面又因为误下而空掉、虚掉、冷掉了,那这个时候这个热跟这个寒杠在这边产生这个症状。那我上堂课也跟同学讲说,其实这个症状,心下痞的这一堆东西啊,今天台湾这种病号可不少啊是不是。大家说我的胃发闷、发胀,医生说我是慢性肠胃炎、浅表型胃炎,然后什么轻微型胃溃疡对不对,就是有的没的都是心下痞的症状嘛。可是我就说,如果这个东西果真是能量的世界发生这样的状况,你在肉体上面开多少什么,不要吃这个不要吃那个,什么制酸剂,又什么肠胃蠕动促进剂,又肠胃蠕动抑制剂,你吃那么多东西那个能量的身体那个地方还是没有好,不是吗?就是很可怜哦,就是当我们学了仲景医学之后,我觉得至少这种可怜你不用再挨受了,就是用这个中药方子就可以让你过得还不错,哦,就是这个病要解决是比较容易的,不用这样子长年累月地这个拖下去,是这样的一个思考。

那么,这个,啊,半夏泻心汤,如果我们要抓一个提纲的话哦,如果同学觉得因为这几个方剂很类似哦,可能同学们会有一些分不清楚,那同学你就至少,如果你是初学者的话,至少记住一件事情,三个泻心汤都有可能会有肚子咕噜咕噜响或者拉肚子的现象,然后心下痞那也是都差不多。那我一般说这个人胃的机能不好对不对,我们会觉得,你要抓主症的话,心下痞而容易吐的,半夏泻心汤。心下痞而会一直嗝气出来的,那要吃饱了之后,会有一个气嗝出来的,那个是生姜泻心汤。如果心下痞而烦躁失眠的是甘草泻心汤。就是如果你什么都不要学,你至少这三段话把它背下来,哦,这样子来抓主症。这是一般临床的用法。那么当然因为《金匮要略》讲的这个说法,所以我们有的时候,医家对于半夏泻心汤也会给它一个比较好记的标签,就是半夏泻心汤它的痞我们称之为痰痞哦,标签是说这个人有痰,才要用半夏嘛。那么,如果说症的话,我们就会称之为呕利痞,就是这个人呢有吐有拉有痞,那这样子的时候,半夏泻心汤就可以用下去了。

那么,我在看这个啊,半夏泻心汤的时候啊,会觉得它的方剂结构来讲,你说这个人因为他容易有呕吐或者容易有痰饮,有的人吃了半夏泻心汤大便会拉出痰来的哦。所以他或许真的是痰证,就是这个痞证里面是让身体里面的痰饮哦造成问题的。那这个,它的药方里面,其实我们从前学过小柴胡汤,我们知道小柴胡汤的结构来讲的话,其实无所谓寒热,这个里面的半夏呀跟这个黄芩之类的药,它的寒热就已经对消灭完了。所以小柴胡汤还好,就是人参、大枣、生姜都暖一点点,然后柴胡、黄芩寒一点点,这样子加到一起来之后没有什么寒热哦,柴胡汤至少不太会把人喝寒掉。那么这个半夏泻心汤呢,理论上也是不会把人吃寒掉的药,因为这个半夏跟黄芩就当做对消灭了。那这个黄连才一两对不对,那这个干姜有三两,那感觉上黄芩跟干姜也是很平衡的,哦黄连跟干姜也是可以平衡的。就干姜如果是三两的量,它的热度是足以跟黄连的这个一两能够相抗衡的。

但是哦,非常讨厌的就是今天开药,明明就是一个半夏泻心汤证,你用半夏泻心汤哦常常失手。这有几个点可以讲嘛,就是,首先是,你说这个人的胃啊闷痛闷痛,隐隐作痛对不对啊,你说他是发炎吗。今天这种胃在闷痛闷痛的人啦,很多人那个是寒痛啦。那寒痛的人他的心,他的心下也是心下痞那是没有错了,只是那个心下痞就不是越按越不舒服的心下痞,是那种你的手按下去,他说你的手不要拿开好不好的心下痞。

那另一种的心下痞的那个胃痛哦,那就偏到理中汤证去。我想我们今天这种长期吃生冷哦,每天,像我要制造一个寒证的胃痛是很容易的,我光是喝什么高山茶什么多喝两杯哦,就会隐隐有点痛了,因为它寒了就冲起来了。那这样的病那也不一定是形成痞证啦。我说,对我来讲,如果是高山茶喝很多的话,我可能那个症状是,那个胃寒的症状就变成吴茱萸汤证。就是我会开始觉得反胃又头痛,被食物寒到的时候,有很多可能的局面哦,那我说吴茱萸汤证也有可能,不然的话,理中汤证的那个胃痛也是有可能的。但是这个喜按的胃痛,所以你要知道一下这个人的饮食习惯,你才能决定他是不是半夏泻心汤的适应症。

如果你是这种寒证哦,你吃半夏泻心汤不会好,越吃越糟。那我们有时候说这个人不是胃胀,他是所谓的这个胃中嘈杂这种,就吃东西吃下去好像有点闷闷地不舒服的那种感觉,不爽不爽的,那你说他是半夏泻心汤证嘛,可以开半夏泻心汤了吗?又不对。通常哦,如果是吃素的患者,你开半夏泻心汤脾胃就倒掉了。因为,当然你也,这些同学,我也知道在座有吃素的同学,可是同学也知道我是很歧视吃素的人的人。所以,哦就是,哦,大家彼此原谅那就算了哦。就是这个,我们有时候医学界会说个笑话,就是说,吃肉的人呢要虚就阳虚嘛,吃素的人要虚就阴阳两虚嘛,哦就是之类的说法,就是随便讲讲。也就是说,当一个人的身体能量果真不够的时候,你即使用泻心汤还是可能把他脾胃开倒掉。其实我不要去嘲笑吃素的人耶,我就是心下痞吃泻心汤脾胃会倒掉的人耶。我吃了这个半夏泻心汤什么之后,以为它是寒热平衡的,可是之后就没有胃口吃饭了,就是脾胃就倒了,你再吃多就开始拉肚子或者长白头发。就是体质本来就比较偏虚寒的人,吃泻心汤脾胃很容易倒。所以这种情况的话,一呢就是做一些加减味,然后二呢就是你可能要换到虚劳药。

当然我们要到了助教换带子的时间。这样同学下课的时候哦,自己可以翻一个地方瞄一眼,就是我们这个哦桂林本哦的这个热病篇还有一个地方是用这个泻心汤的。那个热病篇哦,它是一个,热病篇是讲的什么?就是你的血分上火,那基本上就是发炎嘛,就什么病都不是,就是发炎。那在这个【5.14】条,它就有另外一个版本的二黄泻心汤。这个纯粹的发炎这件事情不关系到瘀血,不关系到要冲,所以不用大黄,它的二黄是什么?黄连、黄芩,然后煮了用来消炎的泻心汤,那就是另外一个泻心汤的路数。那这个同学,【5.14】条,下课自己看一下哦。那我们等一下再来继续讲这个泻心汤在临床上使用时候的一些问题。

(记录整理:天行健 校对:KAKA

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