中医儿科临床诊疗指南·水痘(修订)

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收藏于 : 2020-06-30 08:19   被转藏 : 1       转藏到我的文章库

痘(varicella)是常见的小儿急性出疹性传染病。临床可有发热,皮肤分批出现皮疹,斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在为主要特征。本病传染性强,各年龄段小儿均可发病,高发年龄为6~9岁,多流行于冬、春季节。本病可发生肺炎、脑炎等并发症。本病中医和西医病名一致。

基金项目:国家中医药管理局《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目(59)》

1、诊 断

病 史

起病前2~3周有水痘或带状疱疹接触史。

临床表现

常证:皮疹可见于全身,呈向心性分布,躯干部较密集,常伴瘙痒感,分批出现,初期皮疹为红色斑疹、丘疹,24 h后变为疱疹,2~3 d结痂,高峰期斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在,形态椭圆,大小不一,周围红晕,愈后不留疤痕,无色素沉着,可有发热,多为低热,伴全身不适、头痛、咽痛、纳差等症状。

变证:多发生于体质虚弱患儿,皮疹稠密,疱疹较大,疹色赤紫,根盘红晕明显,疱浆混浊,发热,呕吐,烦躁;或见嗜睡,神昏,谵语,惊厥;或见咳嗽频作,喘促。

先天性水痘:孕母水痘史,先天性畸形,低出生体质量,皮肤瘢痕,播散性水痘,智力低下。

接种过水痘疫苗或二次感染者,症状较轻微。先天性免疫缺陷,或获得性免疫缺陷,或正在接受免疫治疗的儿童二次感染后,病情危重,预后差。自然病程约1周,轻者可自愈。

实验室检查

血常规:白细胞总数正常或稍低,亦可见白细胞总数稍增高,分类计数淋巴细胞可增高。

血清学检查:补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确病原。

病毒学检查:将疱疹液直接接种入人胎羊膜组织培养分离病毒,单纯-免疫荧光法检测病毒抗原。用聚合酶链反应(PCR)检测患儿呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病毒DNA,是敏感、快速的早期诊断方法。

需与水痘鉴别的病种

脓疱疮,带状疱疹,丘疹样荨麻疹,手足口病。

2、辨 证

常证

邪伤肺卫证全身性皮疹,向心性分布,躯干为多,点粒稀疏,疱疹形小,疹色红润,根盘红晕不显,疱浆清亮,此起彼伏,瘙痒感;伴发热,多为低热,恶风或恶寒,头痛,鼻塞,流涕,喷嚏,咳嗽,纳差;舌质红、苔薄白或薄黄,脉浮数,指纹浮紫。

邪炽气营证全身性皮疹,分布范围较广,疹点密布,根盘红晕较著,疱疹形大,疹色红赤或紫暗,疱浆混浊,出血性皮疹,口腔、睑结膜、阴部可见疱疹;壮热,烦躁,口渴欲饮,面赤唇红,目赤,口舌生疮,牙龈肿痛,纳差,大便干结,小便短赤;舌质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻,脉滑数,指纹紫滞。

变证

邪陷心肝证发热,常壮热持续,头痛,呕吐,甚或喷射性呕吐,烦躁不安或狂躁,神识不清,谵语,嗜睡,或昏愦不语,口噤,项强,四肢抽搐,角弓反张;痘疹密布,向心性或离心性分布,疹色紫暗,疱浆混浊,根脚较硬;舌质红绛、苔黄燥或黄厚,脉弦数,指纹紫。

邪毒闭肺证发热,常高热不退,咳嗽频作,喉间痰鸣,气急喘促,鼻煽,胸高胁满,张口抬肩,口唇紫绀;痘疹密布,向心性或离心性分布,疹色紫暗,疱浆混浊,根脚较硬;舌质红或红绛、苔黄或黄腻,脉滑数或洪数,指纹紫滞。

3、治 疗

治疗原则

本病治疗,以清热解毒利湿为基本原则。清热宜分清表热、里热,表热宜辛凉宣散,里热宜根据在气、营、血分之不同,分别施以清气泻热、清营透热、凉血解毒等法。祛湿亦根据湿邪在表、在里不同,而分别采用芳香化湿、淡渗利湿之法。同时应视热与湿之轻重而治疗有所侧重,目的是使邪热得清,水湿得化,则水痘自除。

分证论治

常证

1)邪伤肺卫证。

治法:疏风清热、利湿解毒。主方:银翘散(《温病条辨》)合六一散(《伤寒标本》)加减。(推荐级别:C)

常用药:金银花、连翘、牛蒡子、淡竹叶、薄荷、蝉蜕、桔梗、车前子、滑石、甘草。加减:咽喉肿痛者,加板蓝根、山豆根、蒲公英;皮肤瘙痒甚者,加白鲜皮、地肤子;咳嗽有痰者,加浙贝母、前胡;素体气虚、疹稀色淡、液少皮皱者,加黄芪、薏苡仁。

2)邪炽气营证。

治法:清气凉营、解毒化湿。主方:清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别:D)

常用药:黄连、黄芩、地黄、连翘、升麻、牡丹皮、赤芍、紫草、石膏、栀子、车前草、碧玉散。加减:口舌生疮,大便干结者加大黄、玄明粉、瓜蒌;口干唇燥、津液耗伤者加天花粉、麦冬、芦根;壮热者加水牛角、钩藤。若毒染痘疹,症见发热,疱浆混浊,疱疹破溃,脓液外流,皮肤焮红肿痛,疱疹出血,舌质红绛或紫绛、舌苔黄,脉数,指纹紫滞者,治以清热凉血、解毒透脓。用仙方活命饮(《校注妇人良方》)加减。常用药:金银花、当归、赤芍、野菊花、紫花地丁、白芷、天花粉、皂角刺、败酱草、甘草。

变证

1)邪陷心肝证。

治法:镇惊息风、清热解毒。主方:羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)合清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。(推荐级别:D)

常用药:石膏、地黄、水牛角、黄连、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、牡丹皮、紫草、钩藤、桔梗、淡竹叶、甘草。加减:壮热不退者加柴胡、寒水石;抽搐频作者加羚羊角粉;高热烦躁神昏者加服安宫牛黄丸。

2)邪毒闭肺证。

治法:清热解毒、开肺定喘。主方:麻黄杏仁甘草石膏汤(《伤寒论》)合黄连解毒汤(《外台秘要》)加减。(推荐级别:D)

常用药:麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、桑白皮、葶苈子、紫苏子、黄芩、黄连、紫草、甘草。加减:热重者加虎杖、连翘、鱼腥草;咳重痰多者加前胡、款冬花、桔梗、天竺黄;腹胀便秘者加生大黄、枳实;喘促而面唇青紫者加丹参、牡丹皮。

中成药

口服中成药

1)小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉、薄荷、荆芥、栀子(炒)、大黄、青蒿、赤芍、槟榔、厚朴、黄芩、半夏、柴胡、甘草):每袋2 g,开水冲服。每服剂量:6月至1岁1~2 g,1~3岁2~3 g,4~6岁3~4 g,7~9岁4~5 g,10岁以上6 g,每日3次。用于邪伤肺卫证。(推荐级别:C)

2)双黄连口服液(金银花、黄芩、连翘):每支10 mL。每服建议剂量:<3岁10 mL,每日2次;3~6岁10 mL,每日3次;>6岁20 mL,每日2次。用于邪伤肺卫证。(推荐级别:D)

3)黄栀花口服液(黄芩、金银花、大黄、栀子):每支10 mL,饭后口服。每服剂量:2.5~3岁5 mL,4~6岁10 mL,7~10岁15 mL,>11岁20 mL,每日2次。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:D)

4)羚珠散(羚羊角粉、珍珠粉、牛黄、僵蚕、胆南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油):每支0.6 g,温开水调服。每服剂量:<1岁0.5支,1~3岁0.5~1支,>3岁1支,每日3次。用于邪炽气营证、邪陷心肝证。(推荐级别:D)

中药注射剂

1)喜炎平注射液(穿心莲内酯磺化物):每支50 mg。成人剂量:肌肉注射,每次50~100 mg,每日2~3次。静脉滴注,每日250~500 mg,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中滴注。儿童剂量按5~10 mg/kg(0.2~0.4 mL/kg),最高剂量不超过250 mg,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100~250 mL稀释后静脉滴注,控制滴数30~40滴/min,每日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:D)

2)热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子):每支10 mL。静脉滴注,3~5岁最高剂量不超过10 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50~100 mL稀释后,滴速为30~40滴/min,每日1次。6~10岁每次10 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100~200 mL稀释后使用,滴速为30~60滴/min,每日1次。11~13岁每次15 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200~250 mL稀释后静脉滴注,滴速为30~60滴/min,每日1次。14~17岁每次20 mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL稀释后静脉滴注,滴速为30~60滴/min,每日1次。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证。(推荐级别:D)

3)痰热清注射液(黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘):每支10 mL。成人剂量:静脉滴注,每次20 mL,重症患者可用40 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250~500 mL,注意控制滴数在每分钟60滴以内,每日1次。儿童按0.3~0.5 mL/kg,最高剂量不超过20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100~200 mL,静脉滴注,控制滴数30~60滴/min,每日1次。或遵医嘱。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第2种药物。用于邪伤肺卫证、邪炽气营证、邪毒闭肺证。(推荐级别:D)

4、预防和调护

预 防

1)接种水痘减毒活疫苗。水痘流行期间不去公共场所。

2)隔离水痘患儿不少于发病后2周。消毒水痘患儿污染的被服、用具及居室。对有接触史的易感儿检疫3周。

3)正在使用大剂量激素、免疫功能受损、恶性病患儿以及接触过患儿的孕妇、患水痘母亲的新生儿在接触水痘72 h内注射丙种球蛋白

调 护

1)保持室内空气流通、新鲜,保持皮肤清洁,修剪指甲、防止搔抓,内衣要柔软勤换,以防擦破皮肤。

2)多饮温开水,饮食宜清淡、易于消化,忌食辛辣炙煿等刺激性食物。

3)水痘伴发热患儿禁止使用水杨酸制剂。禁止使用糖皮质激素,已用者减至维持量。预防继发感染。密切观察重症水痘患儿病情变化,及早发现变证

4)若水痘搔破继发感染,可用青黛30 g、煅石膏50 g、滑石50 g、黄柏15 g、冰片10 g、黄连10 g,共研细末,和匀,拌油适量,调搽患处。


来源:选自医学空间战略合作伙伴《中医儿科杂志》2016年第12卷第1期,转载请注明出处!

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