【医学美图分类汇总系列之】腹腔镜结直肠癌手术的入路图解（附：结直肠多原发癌腹腔镜手术布局）

“多原发癌”，原本被认为是罕见的疾病；而近日，我科室连续收治两例结直肠多原发癌患者，一周内两例患者先后接受了“腹腔镜直肠癌根治术+右半结肠切除术”、“腹腔镜乙状结肠癌根治术+腔镜经肛直肠（低位直肠癌）全系膜切除术（TaTME）+腹腔镜B超引导下肝转移癌射频消融术”。对于结直肠多原发癌，腹腔镜手术的入路（患者体位、医生站位、Trocar布局等）无法按常规手术设置，需要根据具体情况个性化安排。结合本人以及国内外其他顶级医院的经验，本文就这方面资料作个汇总，供外科医生、麻醉医生、手术室护士等相关人员作参考，也可在医患沟通时出示给患者或其家属以便加深理解。（本文提及的方位，均为解剖学描述：“左”指患者左侧，而图片上是“右”。）

结直肠多原发癌——腹腔镜手术置孔

病例一：升结肠伴直肠上段同时癌

   对于这样的病例，左右两处癌同时腹腔镜下切除，腹腔镜置孔没有定式；在不影响操作的前提下，尽量将每个Trocar的可利用功效多面化。

     作者经验认为，以上的“X”型七星图适用于多数结直肠多原发癌。

结直肠多原发癌——腹腔镜手术布局

病例二：低位直肠癌伴乙状结肠同时癌，并肝转移

（患者及手术详细资料请点击：《双镜联合，精准“切癌保肛”：这家医院普外科为80岁多发肠癌伴肝转移老人精准“拆弹”！》）

   上图场面可谓“宏大”！是的，腹腔镜组与TaTME组医生同步操作可以节省手术总时间，对患者有利；但要设计好患者的体位和术者、器械护士的站位及显示器、麻醉机的摆设等。

【手术美图分类汇总】腹腔镜结直肠癌手术的入路图解

    腹腔镜手术的入路非常重要，合理的腹腔镜手术入路是成功的一半，体现的是医生的智慧、经验，是一门很有意义的学问。熟练掌握常规腹腔镜手术基本的定式化入路是复杂腹腔镜手术合理布局入路的前提。以下将汇总介绍腹腔镜结直肠手术的常规入路。

（上腹部脏器腹腔镜常见的Trocar置孔图解详见本公众号之前的文章：实用术前资料：Troar Placements——前、中肠常见手术）

一、腹腔镜右半结肠手术

1、病灶部位及切除范围（示意图）

 升结肠癌切除范围

结肠肝曲癌切除范围

2、手术台布局：患者体位与术者站位

患者两腿分开平卧位（“大”字位）

3、Trocar位置

镜孔位于脐下3-5cm，视患者身高个性化决定。

4、右半结肠癌根治术入路：强调垂直于SMV左缘打开血管鞘

二、腹腔镜横结肠手术

1、病灶部位及切除范围（示意图）

2、手术台布局：患者体位与术者站位

患者两腿分开平卧位（“大”字位）

3、Trocar位置

右下5mm套管建议改为12mm；当主刀对横结肠左半进行操作时，右下孔可作为镜孔。

三、腹腔镜左半结肠手术

1、病灶部位及切除范围（示意图）

结肠脾曲癌切除范围

降结肠癌切除范围

2、手术台布局：患者体位与术者站位

截石位（右腿低平）

3、Trocar位置

  若肿瘤位于结肠脾曲，考虑到可能要解剖胰尾周围，推荐左上方孔向外侧（左腋前线）移位，并改为12mm，必要时主刀换到患者左侧。

四、腹腔镜乙状结肠手术

1、病灶部位及切除范围（示意图）

2、手术台布局：患者体位与术者站位

截石位（右腿低平）

3、Trocar位置

   作者认为，右侧上方5mm孔位置应平脐并靠近右锁骨中线，将有助于扶镜手站位以及盆腔操作。

4、乙状结肠癌手术入路：找准Toldt's间隙。

五、腹腔镜全结肠切除术

1、病灶部位及切除范围（示意图）

2、手术台布局：患者体位与术者站位

全大肠切除时，术中需要改变显示器及术者站位。如下：

左侧大肠切除布局

右侧大肠切除布局

3、Trocar位置

除了上述置孔方式外，若涉及直肠（次）全切，作者推荐：X型七星图（见本文开头第一个图）。

六、腹腔镜直肠癌手术（直肠前切除术，Dixon术式）

1、病灶部位及切除范围（示意图）

2、手术台布局：患者体位与术者站位

截石位

3、Trocar位置

与上图不同的是，我们更喜欢在左锁骨中线脐水平加一个5mm的助手Trocar，更有助于发挥助手的作用。如下图：

   该图右上腹5mm孔置于偏外侧，是为了避免主刀与扶镜手站位重叠现象；若扶镜手个子够高、手臂够长，可将右上腹5mm孔靠近内侧（大致右锁骨中线脐水平），将更有助于主刀操作。图中取标本的切口源自于左下腹5mm纵行Trocar的延长。

4、术中：层面与间隙

七、腹腔镜结直肠多原发癌手术

作者推荐：“X”型七星图（见本文开头第一张图），适用于腹腔镜结直肠多原发癌。

（The end）