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患者李某，男，33岁。起病原因为2008年冬天清理水箱，症状为遇风冷则手上起疹，奇痒无比，冬天重夏天轻，中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊，左脉细滑，右脉浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲热饮，不能饮冷，饮冷则腹中不适，其证内外皆寒，口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗少，又逢冬日水寒外侵，肌表因寒而郁。右脉浮为正气有抗邪外出之势，因其证，顺其势治以麻黄附子细辛汤原方，麻黄9克，制附子9克，细辛6克，4剂，嘱大火熬开后，小火久煎120分钟以上，取药液分2次温服，药后温覆，身体发热、得微汗则可望速愈，汗后余药勿服。 2009年12月28日二诊，患者诉未发热，更无汗，了无寸效。诊得脉证同前，治以麻黄汤原方加附子、细辛，加强发表之力。麻黄18克，桂枝12克，杏仁12克，甘草6克，制附子9克，细辛6克5剂，嘱久煎10分钟以上，第一剂分三服，隔两小时服一次，药后温覆，得汗则停后服。若无效，第二剂，分2服，隔一小时服一次，得汗则停后服，无效则继续缩短服药间隔，可一日服至2到3剂。
一周后2010年1月4日反馈，病已愈十之八九，药还余两剂。详细服药情况为：患者因白天工作繁忙，煎药、服药都在晚上，第一天晚上服一剂，量少间隔长，无效。第二日晚，从晚9点服药至次日凌晨1点，4小时内喝完2剂，服药4此，隔1小时服药一次。加之因白天劳累晚上瞌睡电褥子忘记关掉低温开了一夜，一夜处于身热汗出中。第二日起床后，发现病证已失。停药观察5天，病情无反复，欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷，出汗不多，处方以麻桂各半汤加减以善后。2010年1月13日回访一切均好，嘱咐平常多服生姜、红糖水，务求经常得微汗。
评：本人用麻黄附子细辛汤，必秉《伤寒论》少阴病“脉微细，但欲寐”之意，必有患者困倦欲睡之证始用。用而即效。张英栋此案，无“但欲寐”之证，第一次开药服药亦无效。说明药不对证。后面3付药有显效，却有电褥子忘记关掉低温开了一夜的情况。所以一夜处于身热汗出中，应该不是仅仅用麻黄汤加麻黄附子细辛汤的效果，而有长时间加热的原因。在这里跟张英栋先生探讨，是不是应该在方中少用麻黄细辛之温散类，而适当加入桂枝汤类温养气血之品。而且，方药久煎120分钟，也不是解表药的煎煮方法，有待商榷。 |
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