[同修伤寒]阳明篇条文的“华山论剑”（张英栋）

刘观涛按：

每年一度在北京召开的“全国经方论坛”（6月份最后一周召开，中华中医药学会主办），成为经方人的年度盛会。今年的论坛主题为阳明病，所以，各位中青年经方专家，都围绕着阳明病准备“年度大会考”。我的好友、山西中医学院中西医结合医院张英栋通过微信发来他对伤寒论阳明病条文的解析。品读条文，华山论剑。

第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约一云络是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”   
    第180条：“阳明之为病，胃家实一作寒是也。”

第181条：“问曰：何缘何得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”
    第182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
    第183条：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”
    第184条：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”
    第185条：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。” 
    解这7条之前，首先要明白一个前提：《伤寒论》条文本来是没有序号的，目前我们看到的是序号是 “1956年重庆人民出版社出版的新辑宋本《伤寒论》”中加上去的。
    明白这个有什么好处呢？
    好处在于，可以明白仲景写的时候的条，和现在我们看到的条是不一定一样的。所以我们可以根据医理和文理，把目前单列的条合并，也可以把现在合起来的条分开。而不必拘泥于现在看到的条文的格式作解。
    前7条出现了5个“问曰”，并且阳明篇只出现了5个“问曰”，也就是阳明篇的“问曰”集中在开头这7条里。
    这个提示我们这几条应该是有意义的，经过医理的思考，笔者认为这7条，或者说前面的6条可以认为是阳明篇的“篇首语”或“总纲”。
    根据“《伤寒论》条文本来是没有序号的”这个前提，笔者把179和180合作了一条，如下：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。阳明之为病，胃家实是也。”

笔者白话解如下：学者问，阳明病分三类，分别叫太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，（也可以叫甲乙丙三类，这里的太阳、正阳、少阳，只是个分类的记号，无实质意义），是根据什么分的呢？师者答：

第一类，有个名叫“脾约”，是由于人体素体“湿化”（或者叫运化）不足，津液不够，导致的“不更衣，而无所苦”；

第二类，是最典型的阳明病，可以叫“胃家实”（也可以叫“内实”），其机理是素体“燥化”过度，燥伤津液，而导致的以大便干结为主的一系列症状；

第三类是继发于不恰当的治疗的，过度的发汗或者利小便后，伤及津液，导致的“大便难”。（181条有“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”的原文。）眼下的这种病，到了阳明阶段，表现的主要是“燥化”过度，燥伤津液，而导致的以大便干结为主的一系列症状。

[刘观涛问：条文中的太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，分别治以何类处方？这是焦点问题，呵呵。请张英栋医师为“张仲景医案”处方。]
    接下来，181条和185条可以合并，整理如下：“问曰：何缘何得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明（不更衣，内实，大便难者，此名阳明也）。本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也（伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也）。”

笔者白话解如下：学者问，“伤寒”怎么会到阳明阶段呢？师者答，太阳阶段时，如果不恰当地发汗、泻下、利小便，这就可以形成津液亡失、肠中干燥的结果，于是就转到了阳明阶段。（“不更衣，内实，大便难者”，这个都是阳明出现问题的表现。）初得伤寒太阳阶段时，需要发汗来解决，但是发汗应该“彻”，如果用“发表不远温”的方法，温散求汗，但是汗“不彻”，没有到了“给邪出路”的那个点上。客观上讲，药也是邪，是“药邪”，用药治病就如同“以毒攻毒”，需要让药力之邪和疾病之邪斗争后有个“出路”，如果“汗出不彻”，“发表不远温”之“温”邪没有出路，便会停留于人体，让疾病发展到阳明阶段。（如何判断到了阳明阶段呢，“发热，无汗，呕不能食”是太阳阶段，如果出现了“汗出濈濈然”，便可以判断到了阳明阶段了。）[刘观涛按：呕不能食，即可出现在太阳阶段，也可出现在阳明阶段。英栋兄如何看待？]
    182条：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”笔者白话解如下：学者问，阳明出现了问题在外面有什么表现吗？师者答，身体发热、出汗，不怕冷怕热，有这样的表现时，可以考虑阳明这个“地界”出现了问题。
    183和184条可以合起来看，如下：“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（追）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”

笔者白话解如下：学者问，阳明“地界”出现了问题（病），第一天，也会有怕冷，这个怎么解释呢？师者答，要动态地看问题，在第一天的时候有怕冷，但是这个怕冷会很快自行变为怕热、还有“自汗出”，这个怕冷是一过性的，稍纵即逝。学者追问，得（阳明病）的怕冷为什么会自己变为怕热？而得别的病的不这样呢？师者答，容易得典型阳明病的人，可以认为他具有“阳明体质”，这类人即使刚得病会有怕冷（经历太阳阶段），很快就会由寒变热。为什么呢？因为从天地人一理来讲，“阳明居中，主土也”，什么情况到了阳明，都会被化掉。当然，哲学道理上是这样，具体到人身上，会有很多的情况存在，不可拘泥。

[刘观涛按：183、184条的恶寒，到底是太阳病的恶寒，还是阳明病的恶寒呢？必须要进行解释，请英栋兄明日回答。呵呵]

明日，是张英栋、刘观涛对话论争版，借此为解读伤寒论条文，提供一个供大家批判的模板。