疑难病治法：(一)启思路活血化瘀，国医大师张学文

中医学早就有“久病多瘀”之说。《素问·调经论》中说:“病久入深，营卫为之行涩，经络时疏，故不通。”在治疗中提出“疏其血气，令其条达”、“血实者宜决之，气虚者应掣引之”。张仲景在《伤寒论》中不但提出了“蓄血、瘀血、干血”等概念，而且创制了桃核承气汤、大黄䗪虫丸、抵当汤(丸)等方，古今一直是治疗疑难杂病的常用良方。清代名医叶天士明确指出:“初气结在经，久则血伤入络。”笔者在治疗疑难病证的实践中也深深体会到“久病顽疾，多有瘀血阻滞之势”。近代众多的医家在临床实践中均认识到“久病血瘀，瘀生怪病”。有人对30例“怪病”患者进行了血液流变学测量，发现与正常组有明显差异。经用活血化瘀法治疗后，血液流变学异常得到改善，病情亦好转或痊愈。由此可见，血瘀是重要的致病因子，“血气不和，百病变化而生”(《素问·至真要大论》)，在疑难病证中尤其如此。由于久病，正气日衰，气衰无力推动血行，血液最易成瘀，瘀成水湿亦停，是以酿成瘀、痰、湿交混而生，久之酿成顽病痼疾。笔者经多年临床体会到，凡疑难病证久治不愈者，应考虑应用活血化瘀之法。正如《普济方》中所说:“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血。”因此活血化瘀法是针对瘀血内停，脉络瘀阻，血行失常而采取的以改善血液循环，化除体内瘀滞为基点的一种治法，也是调整机体功能，增强抗病能力的行之有效的常用法则。

大凡在疑难病中如果见到久痛或痛点不移，舌上有瘀斑瘀点，舌下脉络曲张或怒张、瘀紫、瘀点、脉涩等症者，或久病顽疾而病情变化不大者，均可视为有程度不同的瘀血存在。方药中认为在辨别瘀血证的同时，对出血、动静失调、久病、午后病情加重、经前症状加重，辨证为瘀血，诸瘀血证的表现不必悉具。对有瘀血形征的疑难病，适时恰当地运用活血祛瘀药，往往可收到较好的疗效。

我们治疗过的常见的疑难病证中，与瘀血有关或多见瘀血的病证有:各种顽固性头痛、积聚、癥瘕、肿胀、胁痛、厥证、痹证、痉证、顽固性失眠、癫痫、狂证、喘证、胸痹、中风、消渴、久热不退、夜游症、脱发、黄褐斑等。以上所列病证中，当然并非皆属瘀血证，而是在其病程中有些可按瘀血辨治。

在疑难病的治疗中，有瘀血表现者，应用活血化瘀法当属无疑。但也有部分久病顽疾，用他法久治不愈，瘀血形征不明显者，活血化瘀法也可适当考虑。只不过在应用时，要分清主次，注意兼夹，严格掌握好活血药量的多寡，由小到大慎重行事，坚持用药，密切观察。

活血化瘀药较多，临床应用时应根据其药力强弱峻缓择优选择。一般依其作用强弱可大致分为三类：第一类为性质平和的养血化瘀药，如丹参、山楂、当归、川牛膝、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；第二类为活血祛瘀之力较强者，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等;第三类为药力峻猛的破血消癥药，如水蛭、虻虫、䗪虫等。笔者从几十年临床实践中体会到，丹参、生山楂、川牛膝等药物，活血化瘀之力可靠，药力平和，常服久服而不伤正气，可广泛应用于各种瘀血之证，用量也可稍大些;三棱、莪术祛瘀又兼止痛之功，前人认为其药力峻猛破血，实则不然，其活血止痛之功甚好，尤其对胃脘痛(如慢性胃炎)、胸胁诸痛有较好的疗效;水蛭破血消癥之力较猛，有人多畏其力峻而不敢用，现在临床常把它研末冲服或水煎服，治疗瘀血阻滞之脑出血和一些血栓性疾患等收效甚好，未见明显副作用。