腰椎间盘突出的针刀治疗

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收藏于 : 2020-04-06 18:25   被转藏 : 2       转藏到我的文章库

一、概述
    腰椎间盘突出症是常见病,也是疑难病。以壮年人发病为主,近代发现许多青年人也有不少此病。腰椎间盘突出症中,L4~L5和L5~S1间隙发病率最高,约占90%~95%,其中又以L4~L5椎间盘突出症居多(国外报道是L5~S1椎间盘突出症多于L4~L5)。多个椎间隙同时发病者为5%~22%。

腰椎间盘突出症是疑难杂症,中、西医的各种治疗对此病的疗效皆不甚满意。

针刀治疗腰椎间盘突出有优良的效果。值得在临床中大力推广。
二、发病机理
  1、西医外科认为,椎间盘纤维环破损,但纤维环的外层尚完整,髓核向椎间盘的四周膨出,名椎间盘膨出;椎间盘的纤维环的某一个部位(一个部位较常见)或几个部位的整个纤维层均破裂,临床中把此类型命名为椎间盘突出症。

西医认为,由于日常的工作及生活中,肩挑担过多、过重,肩扛东西过多、过重,手拎东西过多、过重等,或长期弯腰等,使椎间盘长期受压,使椎间盘脱水、变性、弹性变弱,同时使纤维环破裂。椎间盘突出或膨出后,压迫了临近的神经根,从而导致此神经支配区的一些部位或整个部位出现酸胀麻痛等症状。

中医认为气滞血淤导致痹症等是导致此病的发病病机。

2、笔者从针刀医学的原理来认为,导致腰椎间盘突出的主要原因并不是肩、手的重量传导至腰椎间盘的髓核,最终导致髓核突出,即不主要是压力,而主要是拉力,即腰部的肌肉、筋膜、韧带等软组织的痉挛或挛缩,24小时不间断地牵拉腰椎横突、棘突、椎体,导致椎间隙变狭,髓核被挤压,以及局部的血管受卡压,尤其是椎体终板的负压减少,导致终板及纤维环缺血,髓核由于其周围组织缺血,尤其是终板缺血,导致髓核的组织液的营养缺乏,使髓核脱水变性,最终导致椎间盘突出。

3、腰腿痛产生的机制

以往认为,髓核突出或突破后纵韧带达椎管后,对硬脊膜腹面、神经根和(或)马尾神经产生压迫,引起腰痛和坐骨神经痛。但是这一理论不能完全解释临床现象,例如,学者对脊神经受压的表现进行观察:在椎板切除术后,在神经根周围放置气囊,然后给予膨胀,正常人的表现为神经根变形、有麻木感,并未出现坐骨神经痛。由此可见,神经受压并非是引起腰腿痛的唯一原因。随着神经解剖学和分子生物学研究的进展,人们发现脊神经外膜有丰富的弹性胶原纤维和脂肪组织,其弹性缓冲作用可以保护脊神经,不易受到机械性损伤。在神经外膜的里层,神经束由神经束膜包绕,因具有化学屏障功能,能防护外来的化学刺激。但是在神经根的根部,神经外膜和神经束均不发达,没有缓冲功能和化学屏障作用,故易受损伤。此种差异正是引起腰腿痛的解剖学基础。

(1)神经根受压

引起疼痛的机制,牵张机制与压迫机制。在正常情况下,神经外膜由Hoffmann韧带将神经根固定在椎管的腹侧壁和后纵韧带以及椎体后缘的骨膜上,神经根外膜相对固定于神经根管内。当腰椎间盘突出时,突出的椎间盘将神经根顶起,两者接触部位的远近端之间张力增加,引起损害,出现疼痛,称为牵张机制。若突出物较大或神经根管狭窄,突出物将神经根或马尾神经压至椎管或神经根管的后壁,引起的损害称为压迫机制。

(2)炎症

正常的神经根受到机械压迫后仅引起感觉(麻木)和运动异常,无疼痛,研究证明,疼痛与炎症密切相关,炎症是椎间盘突出症引起的一系列病理过程的启动环节,表现在以下方面:

a、机械性炎症损伤      神经根受压后静脉回流受阻,炎性水肿提高了疼痛的敏感性,突出的椎间盘碎片释放磷脂酶A2引起神经外膜损伤,椎管内脂肪组织、韧带损伤,产生无菌性炎症,释放炎症介质,刺激神经根引起疼痛。

b、化学性刺激        椎间盘突出后,髓核内的β-蛋白质、糖蛋白、组胺等,释放至硬膜外间隙和神经根周围,破坏神经根束膜,产生腰痛。

c、自体免疫反应      髓核突出,其基质内的糖蛋白、β-蛋白释放,对周围组织产生强烈刺激,出现抗体,形成抗原抗体复合物。一方面它可激活补体,抑制软骨细胞DNA、硫酸多糖和胶原的合成;另一方面,吸收中性粒细胞等炎性细胞,产生炎症介质。

参与椎间盘突出症的炎症介质有:磷脂酶A2、一氧化氮、组胺、细胞因子、乙酰胆碱、前列腺素E1,E2、白三烯等非神经源性介质,还有P物质、血管活肠肽、生长激素、Y物质、促胃液素、脑啡肽等神经性介质。这些介质能增加血管通透性,释放溶酶体蛋白酶,分解蛋白聚糖,降解胶原分子,使纤维环出现裂隙或断裂,产生化学性神经根炎,引起腰腿痛。而且腰腿痛的严重程度与自体免疫水平相一致。

(3)循环障碍

主要见于腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症者,神经根受压时,首先静脉回流受阻,静脉压升高,微循环障碍。继之,动脉供血减少,神经根内灌注量减少,缺血、缺氧,产生腰腿痛。Rydevi认为,产生疼痛的关键因素是微循环障碍引起的神经根水肿和缺血所致的脱髓鞘反应。

腰椎间盘突出并不影响椎间盘上方出口处的神经。

L4~L5椎间盘外侧突出影响腰5神经,而不是腰4神经。

L5~S1椎间盘突出影响骶1脊神经,而不是腰5脊神经。

L4~L5椎间盘内侧突出几乎不影响腰4脊神经,

但可影响腰5脊神经,甚至骶1~4脊神经。

三、临床症状

四、针刀治疗
  1、椎间孔内口

棘突下缘旁开约5mm,与棘突下缘向上约5mm的交汇点,即为进针刀点。此处是侧隐窝,位于下关节突内下缘,此处的黄韧带菲薄。有人认为此处有静脉丛,针刀插入此处时,因静脉呈网状,不易活动,血管不易逃避,所以针刀在此治疗,容易造成内出血,致椎管内血肿压迫脊髓,严重时可致瘫痪。
  笔者查阅了大量的解剖学的相关知识,得出大致的相关解剖是:静脉丛分布于椎板的深面(内侧),以及椎管内的椎体表面,椎板的浅面(表面),以及侧隐窝处并没有静脉丛。所以,针刀在此处进行治疗,并不会损伤静脉丛。当然,神经根的上、下缘处根上、下动脉,不注意时可能会受损(神经根有较强的逃避能力),所以,针刀的刀刃只能在下关节突的内下缘进行疏通剥离,只需切1~2刀就可,在内下缘处切时有一个突破感时即立即刹住进针刀(刹车)。
2、椎间孔外口(神经根管外口)
  在棘突下缘往上约8mm,与棘突下缘正中点旁开约10mm~13mm交汇点进针刀,探及腰椎横突后,使刀刃调转90度,然后使刀刃探索式移动至横突根部,疏通切割2~3下,有一个突破感时即刹住进针刀。如治疗侧的下肢没有串麻感时,使针刀朝神经根处拨动几下,下肢有串麻感时即可。

3,腰椎脊管狭窄的针刀治疗
  棘间韧带   棘间韧带的精细解剖结构,约有相当部分的骶棘肌的肌腱止于棘间韧带,棘间韧带分左右二束,中间多有滑囊。
  针刀在下一棘突的上缘进针刀,刀刃始终不离开棘突上缘,缓慢推进,先反复切割左束的棘间韧带,然后拔刀刃至皮下,移动2~5mm,缓慢推进,切割棘间韧带的右束。
  机理
  (1),棘间韧带的瘢痕的张力可使椎间隙变窄,从而使椎体两侧的小关节突移位;
  (2),瘢痕向前的张力可向椎管突出,使椎间隙变窄。
  (3),由棘间韧带的瘢痕所诱导的无菌性可扩散到硬脊膜外间隙,使硬脊膜外结缔组织增生。无菌性炎症扩散至椎管内的脊髓,对其产生化学性刺激,导致疼痛等临床症状。
  针刀切割棘间韧带中的瘢痕、粘连等,使椎间隙变宽,使腰椎小关节的移位复位;消除瘢痕张力,不至向椎管压迫,解除椎管狭窄;无菌性炎症的诱因—瘢痕被消除,2~3天后无菌性炎症即自行消退,对脊神经的化学性刺激消除后,临床症状即明显缓解或消失。

该研究结果显示,棘突间微创减压术后Oswestry功能障碍指数为21.61%(术前为58.20),腿腰疼视觉模拟评分(0-10)为2.33、3.48(术前8.62/8.69),行走容量(1-5)为1.81(术前93.23),并且93.23的患者对手术疗效中度满意或非常满意。

然而,棘突间微创减压手术涉及切除棘上和棘间韧带,以及椎管狭窄平面上位棘突的后部结构,中央开窗将会解除马尾及神经管受压,由于局限的脊柱后方结构的破坏,从而保证了脊柱小关节的稳定性,即棘突间微创手术不破坏脊柱小关节,因此脊柱稳定性更好。为了评价棘突间微创减压手术的长期临床疗效及术后脊柱不稳定性,德国学Youssef  Jalil等进行了一项回顾性研究,该研究结果已在近期的Spine杂志上发表。
4,腰椎间盘突出症的病人约70%~80%合并有臀上皮神经的卡压。所以,对于大部分的腰椎间盘突出症的病人,都要治疗臀上皮神经,这一点很重要,要高度重视。
  臀上皮神经是L1、2、3的脊神经后外支,在其行走路径上有6个容易受卡压的部位。3支神经常在L3横突的周围汇合后向骶髂处行走,中支往往浅出并在髂后上崤处的骨纤维管进入臀部的皮下;内支往往在髂后上崤的内侧约2cm浅出;外支往往在髂后上崤的外侧约2cm处浅出;进入臀部皮下的3支臀上皮神经基本上是垂直的,每次神经都有几支斜行分支,相互相连成网状,网状神经在像乳房组织的串状分布的葡萄串的脂肪组织中,当此处的脂肪组织发生无菌性炎症时,可致臀部及下肢产生迁延性疼痛等。
  过去认为臀上皮神经的疼痛一般是止于膝后窝横纹之上。笔者二十多年的临床经验发现,当针刀治疗臀上皮神经的卡压部位时,产生的串麻感大部分都传至大拇趾处。
  解剖学认为臀上皮神经可下行到足跟,而且可和胫、腓神经产生吻合,所以,臀上神经的症状可至足跟。
臀上皮神经的针刀治疗,针刀的定点如下:
(1)L3横突
  3支后外支在此处的汇合处多数在横突尖,有些在横突的其他部位。
  所以,针刀在横突尖处进针刀,或横突的其他部位进针刀。
(2)髂后上嵴
  此处的胸腰筋膜与髂嵴的上缘构成骨纤维管,中支臀上皮神经往往在此管中通过。
(3)臀部斜向外下的分支分布于臀部葡萄串状组织中,压痛的部位往往较易触及呈条索状的病变组织,一般可触及3条,分别位于梨状肌上缘;此处分别往上约2cm,及4cm处。
  针刀在此处进行切开剥离。然后把针刀退至臀部的皮下,对病变部位进行通透剥离(因为臀上皮神经是分布于皮下的浅筋膜之中)。
5,横突间肌、横突间韧带、棘突间韧带
  横突间肌分为横突间内肌、横突间外肌。它们的痉挛或挛缩可使横突间隙变窄,压迫或卡压在其中行走的脊神经根,以及脊神经的前支、后内支、后外支,导致疼痛麻木等症状。
  针刀分别在棘突下缘中点旁开3cm,4~5cm,与棘突下缘中点往上0.8cm的交汇处进针刀,刀刃与横突下缘平行,切断部分痉挛或挛缩的横突间肌、横突间韧带。
  针刀在棘突下缘中点进针刀,进皮后刀刃与脊正中线垂直,刀刃在下一棘突的上缘,探索着往前推进,遇硬结等病变组织时,即于切开,刀刃始终不离开棘突,进针刀约1·5cm即可,以免过深时损伤脊髓。
  对于一些久治不愈的腰椎间盘突出的病人,经这些部位的治疗后,往往有较好的疗效。
6,腰部的肌肉及胸腰筋膜
  (1)肌肉的治疗     骶脊肌中棘肌、最长肌、髂肋肌,多裂肌、短回旋肌、长回旋肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌、背阔肌等任何一块肌肉或几块肌肉的痉挛或挛缩,都可形成对二个或几个横突的强有力的持续不断的拉力,最终形成对椎间盘的挤压力,从而导致椎间盘突出症。所以,腰椎间盘突出症的治疗,要着重治疗这些肌肉的痉挛、挛缩,用针刀切断部分痉挛、挛缩的肌肉纤维。往往有较好的治疗效果。
  棘肌、最长肌、髂肋肌、多裂肌(腰部的多裂肌最发达)在骶部(所有的骶孔处)形成强有力的肌腱,此处的肌腱汇聚了以上四条肌肉的所有的力,是合力点,也即是高应力点,所以较易损伤。因为肌腱的血液循环较差,故损伤后不容易修复,所以,腰肌损伤时,大都有此肌腱的慢性损伤,因为局部常没有症状及体征,所以,临床中往往被忽视,造成一些腰腿痛的症状不能治愈。
  用二型针刀切断部分挛缩的肌腱纤维,往往有立竿见影的效果。
(2)胸腰筋膜
  胸腰筋膜是全身最强大的筋膜之一,在腰部分为前、中、后三层,前、中筋膜在腰椎横突尖部汇合成一层较厚的筋膜,作为腰方肌及腹内斜肌、腹外斜肌、腰横肌的起点(起面),所以此处胸腰筋膜的病变可导致腰方肌及腹肌的病变,产生腹痛,以及顽固性腰痛(腰方肌所致)。
  个别病人因为病情迁延日久,胸腰筋膜可发生代偿性增生,并可产生挛缩,病人疼痛非常激烈,触摸局部呈板块状。用一型针刀治疗效果欠佳,往往用二型针刀治疗才有效。个别效果差的,需用手术刀把胸腰筋膜作十字样切开,病人往往症状立即好转或消失。

手术所见增生肥大的胸腰筋膜,其厚度可达8mm左右,所以一型针刀不易切开。

尽管个别情况下采取开放性手术切开胸腰筋膜,但这一手术的治疗原理是通过切开肥大、挛缩的胸腰筋膜,达到生物力学平衡,是针刀医学原理,所以应纳入针刀医学的范畴,和一般的闭合性手术的针刀治疗方法不同,笔者认为是针刀医学的外沿。
7,臀部肌肉

臀部的梨状肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、上孑肌、下孑肌、股方肌、闭孔内肌、闭孔外肌、骶结节韧带等的任何一块肌肉的病变,可通过筋膜力的传导而卡压坐骨神经及臀上皮神经,以及局部的血管,从而产生疼痛、麻木等症状。

尤其是梨状肌前面浅出坐骨神经一般情况下在梨状肌前面往下行走,自梨状肌下缘的中、内三分之一的部位浅出,上孑肌的上缘紧贴着坐骨神经干,当此二块肌肉的任何一块或二块出现痉挛或挛缩,可夹紧坐骨神经,导致坐骨神经在臀部的出口的卡压点;当此二块肌肉发生无菌性炎症时,可刺激坐骨神经,导致疼痛等。

针刀定点:通过问诊,以及触诊,发现病变的部位,并定为治疗点。
梨状肌、上孑肌是常见的治疗点。

脊神经根

一、脊神经根的组成

    脊神经根有31对、即颈8对、胸12对、腰5对、骶5对和尾1对。每一脊神经都由连于脊髓的前根和后根在椎间孔处联合而成。

    脊神经的后根,以连续排列成行的根丝附着于脊髓的后外侧沟。人类的后根较前根粗大,这是由于后根的根丝较多,直径较大所致。后根纤维的数目5倍于前根,前根平均约含20万条,后根则含100万条。但第1颈神经及尾神经的后根则特别细小,或缺如,其脊神经节亦多不存在。

    后根内的神经纤维直径大小不等,其中粗纤维有髓鞘。在有髓纤维间,夹有多数成束的无髓纤维及带菲薄髓鞘的细纤维。有髓纤维与无髓纤维的比例,各后根内均不一致。粗大的有髓纤维,是来自肌和腱内触压觉感受器的传入纤维,细小的无髓纤维及有薄髓鞘的纤维,为温度觉和痛觉的传入纤维(如下图)。后根内主要为传入纤维,但有人提出,还含有来自脊髓中间带细胞发出的传出纤维。这种纤维认为是副交感性的,经后根沿脊神经,分布于皮肤及血管,有使血管扩张的作用。

    脊神经节位于脊神经后根上,呈纺锤形膨大,长4~6mm,它的大小常与其所在脊神经后根的粗细成正比。此神经节一般位于椎间孔内,在后根硬脊膜鞘之外。但骶及尾神经的脊神经节,则位于椎管内,骶神经节包于硬脊膜鞘向外侧的延长部中,尾神经节则包在硬脊膜鞘内。第1颈神经节(如有此节存在时)与第2颈神经节,则各位于C1、2的椎弓上方。

    脊神经节(如下图)的表层,

包以结缔组织囊,自囊内面发出结缔组织小梁进入节内,形成网状结构。由结缔组织小梁引进血管,使该神经节得到丰富的血液供应。节内包含许多感觉神经细胞和神经纤维。其中以假单极性神经节细胞为数最多。细胞呈不规则的卵圆形或球形,大小很不一致,可以分为3种,即小细胞、中细胞和大细胞。大细胞发出粗大的有髓纤维,小细胞发出有髓及无髓的细纤维。其中除单极性细胞外,尚有中等大的及小型的多极细胞,有3~8个突出。双极性细胞则为数甚少。

   假单极神经元    有1个神经突,在离胞体不远处,分为2支,形如“T”或“Y”状。其中1支较细,入脊髓内,为中枢突,另1支粗大,为周围突,向周围分布至感受器。其中枢突组成脊神经后根,穿硬脊膜后,由单干分裂成一列根丝。这些根丝垂直排列呈扇状散开,列于脊髓后外侧沟内。每条脊神经后根的根丝,先组成内侧及外侧两股,然后入脊髓。在脊髓内分为长的升支及短的降支,分别上升或下降,各止于不同水平灰质内的细胞。

    在自脊髓至脊神经节一段的后根中,有散在的或集合成群的神经细胞,如小神经节状,称此为迷走脊神经节。一般在腰、骶神经后根及上部颈神经后根中常有存在。

    脊神经前根主要有脊髓前角细胞发出的躯体运动纤维组成,分布于骨骼肌。胸部及腰上部的脊神经前根内,有来自脊髓灰质侧柱内的交感性内脏运动纤维。第2~4骶神经前根内,有来自脊髓灰质中间带细胞的副交感性内脏运动纤维。交感神经的纤维,广泛分布于身体各部。骶部副交感神经纤维,分布于盆内脏器、结肠左曲以下的肠管及生殖器。前根内的纤维,主要为粗大的及小的有髓纤维,并有少量中等大的有髓纤维及较少的无髓纤维。这种粗大有髓纤维为躯体运动纤维。细小的有髓纤维可能有2种不同功能:一种为植物性神经的节前纤维;另一种为维持骨骼肌肌张力的运动前卫(γ纤维)。而前者仅存在于胸部、腰上部及骶部(第2~4骶神经)的前根内。后者为脊髓前灰柱内小卵圆形细胞发出的纤维,经前根及脊神经,分布于骨骼梭的梭内肌纤维。这种纤维有维持肌张力的作用,与粗纤维所产生的骨骼肌肌纤维的收缩运动则有所不同。

    近来研究表明,脊神经前根内亦有传入纤维。这种纤维为一些细小的有髓纤维及细小的无髓纤维,来自脊神经节内的细胞,其中枢突经前根如脊髓,传导痛觉。有人认为某些患者施行后根切除术后仍有痛觉,可能由于有一部分传入纤维从前根进入之故。

    脊神经前根纤维,自宽而不明显的脊髓前外侧沟穿出,是几根根丝并排着(成2~3不规则行),而不如后根排列的整齐如线。(如下图)

(脊神经根结合成脊神经模式)

    前、后根汇合,形成混合性的脊神经总干,内含:①躯体穿出纤维:支配骨骼肌的活动。②躯体穿出纤维:传导来自皮肤的痛、温、触、压觉和肌肉、关节与韧带的本体感觉。

③内脏传出纤维:仅见于T1~L3和S2~4前根内,支配平滑肌、心肌和腺体的活动。④内脏传入纤维:分布于心血管和内脏的感受器,传导内环境变化的各种信息。

    后根切断后将会阻断感觉冲动的传入和某些段间反射。由于皮质支配区的重叠,只切断1根不会导致明显感觉减退,必须连续破坏3根才会有皮区的完全感觉丧失。切断后根阻断肌张力的段间反射,将会导致有关肌肉张力降低或丧失,但仍能收缩。脊神经前根切断后,有关肌肉不能运动而萎缩,如第8颈神经和第1胸神经前根损伤,手的小肌群即萎缩瘫痪,不能随意运动。若损伤其中的内脏传出纤维,也将产生相应的自主神经症状。

二、脊神经根的粗细和方向

    脊神经根的粗细,各部不一。颈神经根通常上4条细小,下4条粗大,前根与后根粗细的比较,一般后根较前根粗约3倍。后根各个根丝又较前根的根丝粗大。但第1颈神经例外,其后根小于前根,并有8%可缺如。第1、2颈神经的根短,接近水平穿出椎管,第3~8颈神经根向外下斜,其长度和斜度向下逐渐增加,但从脊髓附着平面到其穿出点的距离不会超过一个椎骨的高度。

    第1胸神经较大,其他的胸神经根小。胸神经后根仅比前根稍大,根的长度从上往下逐渐增加。下部胸神经的根贴着脊髓下行,到其穿出椎管处,下行距离至少等于2个椎骨的高度。

    下腰神经和上骶神经的根最大,其单个根丝最多。尾神经根最小。腰、骶、尾神经根下行到其各自穿出椎管处,依次逐渐增加其斜度,它的长度也迅速增加。在L1下缘平面脊髓圆锥以下,这些根丝围绕终丝共同形成马尾。

    脊神经前、后根合成1干后,第1颈神经穿行于枕骨与寰椎后弓之间,经椎动脉沟,在椎动脉下侧穿出。第2~7颈神经,经相应椎骨上侧的椎间孔穿出。第8颈神经经C7~T1的椎间孔穿出。自第1胸神经以下的各脊神经,都由相应椎骨下侧的椎间孔穿出。极少数情况下,1个椎间孔内可以通过2个神经根,这种畸形如果发生在比较窄小的L5~S1间的椎间孔,神经受压的可能性就更大,临床常表现为坐骨神经痛,有时与椎间盘突出不易鉴别。

三、脊神经根行程及其与邻近结构的关系

    脊神经前根和后根离开脊髓后,即横行或斜行穿过蛛网膜下隙,到达其相应的椎骨平面。在此,前、后根分别穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊,然后行于硬膜外隙中。脊神经根在硬膜、蛛网膜囊以内的一段,可称为蛛网膜下隙段,穿出硬脊膜囊的一段,称为硬膜外段。

    脊神经根离开脊髓时即包上1层软膜,当穿出蛛网膜、硬膜囊时,又带出蛛网膜和硬膜形成1鞘。有人认为在前、后根合成脊神经处,这3层膜与脊神经的神经内膜、神经束膜和神经外膜相延续。

    沿神经根周围延伸的蛛网膜下隙一般到脊神经节近端附近即封闭消失(如下图)

脊髓的被膜与神经根的关系)

不与脊神经中的神经周围间隙和淋巴管相通。但有时也有变异,可伸展到脊神经节的远侧或脊神经近侧部。这在临床上有一定的重要性,当在脊柱旁注射时,注射药物有可能进入蛛网膜下隙内。

    脊神经根蛛网膜下隙段比较松弛,特别在终池内的腰、骶神经根稍呈波形弯曲,允许其因脊柱运动而脊髓少许移位时,有一定的伸缩。

    脊神经根的硬膜外段较短较直,外面包有蛛网膜与硬脊膜延伸形成的鞘。硬膜鞘紧密连在椎间孔周围,借此固定硬脊膜囊,也保护鞘内的神经根不受牵拉。但此段在椎间孔处最易受压。椎间孔垂直径较长,而水平径则较短。水平径仅比脊神经根鞘大,当有椎间盘退行性变,向一侧突出,椎间关节炎或钩椎关节骨质增生时,可压迫或刺激神经根而产生症状。

    颈神经穿出椎间孔时,直接经过其穿出平面椎间盘的后外侧面,因颈神经由相应椎骨上方穿出,当颈神经因椎间盘突出而受压时,受压颈神经的序数比突出的椎间盘的序数多1位。腰椎间孔垂直径长,腰神经穿出经过椎间盘上方椎体的后面,故椎间盘突出不会压迫同一平面穿出的神经。腰椎间盘向后外侧突出时,使硬膜外隙变窄,压迫硬膜内面下行靠外侧的脊神经根。如L4~5椎间盘突出,压迫的是第5腰神经,或第5腰神经和第1骶神经(如下图);如突出较多,可以压迫更多的马尾神经。

    通常认为脊柱前屈或后伸时,椎管内的脊髓和硬膜则向上或向下移动。Breig在研究时,未看到这种情况。他发现当脊柱前屈时,脊髓、硬膜和神经根都变直;脊柱后伸时,椎管缩短,脊髓也缩短(横径同时增加),硬膜皱褶,神经根松弛。这种现象对临床诊断和治疗有一定意义。当突出的椎间盘顶着神经根而尚未造成压迫时,某些动作使脊柱前屈拉直神经根,可产生疼痛。有些作者指出,脊髓和硬膜因脊柱屈伸而运动时,既有成褶也有滑动,以滑动为主。

肩上型椎间盘突出、腋下型椎间盘突出

加入腰椎间盘突出症中
腓总神经腓骨头腱弓卡压症
为什么仰卧平躺时容易出现疼痛,而侧身弓背(弯腰)时疼痛缓解?
为什么腰痛的病人坐位时,在疼痛的部位放一个东西垫住,疼痛明显缓解?
这是因为平卧时腰椎变直,这样腰椎的生理性往前突的几节腰椎就往后移,使这几节腰椎之间的棘上韧带、棘间韧带被动拉长,久之便受损伤,造成疼痛。坐位时也同上。

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文章点评
  • 藏家011 藏主
    1楼 2020-04-06 18:25

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