譚傑中（JT叔叔）：台灣著名經方家，中醫培訓推廣者，在台灣與倪海廈、黃成義並稱經方三劍客，其中醫理論，深入淺出，見解獨到，深受廣大讀者喜愛。

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桂枝加附子汤医案

好，那我们今天啊原则上是要看这个，看这个桂枝加附子汤的医案，还有桂枝去芍药汤的医案。

那上次在教那个桂枝二越婢一汤的时候忘了跟同学提一件小小的事情，那卷六第二十八条那个桂枝二越婢一汤啊，就是，我们现在看的这个桂林本啊，他是用水六升，然后呢煮一煮麻黄，把这个上面的泡泡捞掉，然后再放其他的药，然后煮成三碗，啊，三升，然后再分三次喝。那这个地方我们前面有讲到说桂枝麻黄各半汤呢就是一次喝而已，对不对？那桂枝二麻黄一汤呢，是分成三次喝，那这个可是呢，我们一般、我们一般在煮桂枝汤或者桂枝加葛根汤或者是，呃，或者是这个桂枝加附子汤啊，桂枝去芍药汤等等方的时候，通常都是从水七碗煮起的，那桂林本是写从水六碗煮起；那宋本的话，根本是从水五碗煮起，宋本的话是写水五碗，啊，五升，然后呢，那麻黄呢先煮一煮把这个泡泡捞掉这个动作啊，在古方里面都是要这样做，因为有一个说法说：麻黄泡泡如果不捞掉的话会让人比较烦啊，会让人烦，所以要捞掉。

那，但是现在的、现在我们煮麻黄啊，其实不用再捞了，因为现在药店卖的麻黄都是先煮过再烘再晒干的，已经煮过一遍了，那已经处理过了，所以现在的麻黄不像古时候哦，没有那么烈。那，那这个桂枝二越婢一汤啊，如果是像桂林本的六升，就是比较少的水煮起，或者像是那个呃宋本的从五升开始煮，其实大家可以想象得到，就是这个汤他的煮药的时间其实有缩短，同学们有没有这种感觉，也就是，然后呢，也就是说啊他的这个结构虽然说有一点像大青龙汤，但是呢他就是剂量放得很轻很轻，可是呢他又快火快煮一下，让这个药性不要煮到那么老，因为药性煮得越久其实会越温和，所以剂量用的很轻可是药性要让它比较猛一点，这样来发挥这个桂枝二越婢一的这个作用。

那么桂枝二越婢一，如果我们平常真的有这个症状啊，就是感冒到后来啊，已经好像快要好了，但是就是有一点小烧小烧，而你觉得你的脉是浮的，空空的，大大的，就是好像只要再往外推一点点那个热就可以推散了。如果是这样子的一个状态的话，那么桂枝二越婢一汤，我们其实是可以用一些方法来代替他，就是用科学中药，像科学中药,“明通”是没有做大青龙汤,可是“顺天”就有做，所以总有些厂牌还是有做大青龙汤的。那你用一公克的大青龙汤再搭配一公克的桂枝汤，其实意思就差不多了啦。因为这个大青龙汤跟桂二越一汤里面的一些方的、药的变化，比如说桂二越一汤啊有这个芍药，可是大青龙汤没有芍药而有杏仁。那这个芍药和杏仁的那个差别啊，要在很大剂量的麻黄发大汗的时候才会有那个作用上面的意义，在我们如果是用小发汗法的话其实不是很有关系啦，所以就桂枝汤一公克然后大青龙汤一公克这样子热水吞下去就可以了，就不太需要自己去煮。

那么，那我们现在来看那个医案讲义，我们第一次发的那个医案讲义啊，后面是这个，第几页是到那个桂枝加附子汤的啊，我看看，哦第十九页下面啊，这个第十九页这边，其实呢，这个许叔微的这个医案啊其实是有两个证，这两个证是不同的汤证，那在这边其实他是很小心的在处理这个东西啊，因为许叔微用伤寒方是很乖的，他是不太会自己妄加延伸意义的，就是张仲景的书怎么写他就怎么做。那这个许叔微看到这个人呢汗出不止又怕风然后小便呢有一点涩，就是小便有一点尿的时候不通畅，其实小便涩是一个肾阳虚的一个很好的指标。就是，当然桂枝加附子汤的那个原来的条文里面讲的没有尿，是指说他的那个小便难，是说他因为太多的水分都从汗孔流失了，所以他要尿也没有多少东西可以尿。所以原来的那个条文是那样子来看待他的。

可是我们一般呐，在肾阳很虚很虚的时候，比如说有些时候如果你得了大青龙汤证，用了大青龙汤这么多的麻黄发了汗，那你发完汗身体觉得比较轻松一点了，想去尿个尿，你会觉得好像尿尿的时候膀胱很无力，很麻木。就觉得那个尿好像流量比平常要小这种感觉，就是觉得整个泌尿系统变得很虚弱，那那个时候你就会知道什么叫“小便涩”啊，就是会觉得排尿的时候好像没有那么顺的感觉。那他“足挛急，屈而不伸”，那他的脉呢，他说“脉是浮而大”，那他就认为说浮为风大为虚啊，这是一个仲景脉法的一个看法。就是因为你表面受了风邪所以你的抵抗力会跑到表面来，对不对?所以这个脉就是浮的，而大的脉是虚的，这件事情同学要记得啊，因为张仲景的《虚劳篇》里就在说，这个，如果你的脉很大的话那你就是有虚劳病。那什么叫脉很大了，就是我们一般人在把脉的时候理论上会感觉到那个脉搏是一条在跳动的，对不对？所以它总有一个宽度嘛，对不对。可是啊，一个脉大的人你把他的脉，他的那个脉的宽度是好像太过于宽，也就是你把的时候会觉得那个脉是扁扁平平的在跳动，就是那个脉整个是扁掉的，但是很宽，那样的脉叫做脉大。那同学不妨自己把把看啊，如果你是一个脉大的人，就是很需要吃一些比较大剂量的补药啦，那是虚劳的人的脉。那这个“脉大为劳”这件事情我不知道为什么，好像啊，后来的脉法里面比较少拿脉大当做是虚劳的指标。可是，我因为是学医术是读伤寒论嘛，那我就觉得以脉大当做指标其实是很容易看的，就是非常容易抓到一个人是虚劳的状态，那所以啊“大为虚”这个是可以的。

那他这边呢就说，因为他这边有提到两条啊，一条是我们学过的桂枝加附子汤证，另外一条呢是后面有一个汤证啊，是当一个人啊，当然这个医案也有引这个宋本的这一条。他就说什么，“伤寒脉浮，自汗出，小便数”，就是，“小便数”就是一直要尿尿啊，一直跑厕所，就是一下就有尿意一下就有尿意，然后“微恶寒”，然后脚是伸不直的。那他说如果是这样子的怎样怎样就有些坏症，然后呢这要用甘草跟干姜做成的、这两味药做的甘草干姜汤，先让他恢复一些阳气，然后再用芍药甘草汤，让他这个、这个脚能够伸直啊。那，这里，但是呢，许叔微在这里在跟读者在比对的是这样子，他说桂枝附子汤证，因为你的身体的津液随着汗水大量流失，所以你的手会觉得好像动起来有一点不是那么灵活，有一点点涩涩的感觉，所以他会说“四肢微急”对不对？就是“四肢微急，难以屈伸”，就是手动起来有点紧的感觉。那，那个是因为津液因为太多汗而流失，造成的这种僵、硬、紧的感觉，“难以屈伸”那是桂枝加附子汤。

可是呢，如果是脚伸不直，就是脚好像抽筋一样的伸不直，那个是芍药甘草汤，所以基本上这个病患他的脚伸不直这件事情呢，本身是一个芍药甘草汤证。可是呢许叔微说他为什么不用芍药甘草汤呢，他说因为啊桂枝加附子汤的那个主证是“小便难”，可是芍药甘草汤的那个前面的主证是“小便数”，那小便难跟小便数在他这里的看法是说，“小便难”是因为你的津液有大量耗损，所以没有东西变成尿所以小便难，可是“小便数”的话只是代表你这个人现在还很虚，所以气化功能变得要分好多次来做，所以要跑很多次厕所。那，一个是没有津液一个是气虚，那他在这边呢看到，他说我的病人呢是汗流不止而且小便是、不是小便数的那个感觉，是小便难的感觉，所以我要用桂枝加附子汤。

那这是，这个东西其实这样跟同学讲真的同学会觉得很、、、，可能会觉得很罗嗦啊，但是学经方啊就是在这种事情上面要下一些，比较需要下一些功夫，让我们自己能够了解一些抓主证的技巧。那，那他先用桂枝加附子汤让他这个汗停下来，然后呢再投以这个芍药甘草汤让他的脚能够伸直啊。那芍药甘草汤反正之后的课很快就会教到了，所以就先这样。所以就是让同学知道一下，其实在学习经方的时候啊，很多事情要很谨慎啊，因为有一些症状这一条跟那一条之间有很多主证，如果你读书不是很用心的话就会觉得好像都差不多，那那个差不多会害我们在、在临症的时候啊到最后会觉得，造成会变成乱开药啦，可能是会变成这样子，所以要把经方学好就必须在这些主证上面啊有一些用功啊，那这种这也是没有办法的事情，因为经方的这个威力是很大的，所以如果你用错药的话会变得很、很难以收拾，所以就是套一句那个《蜘蛛人》那个电影的话对不对？什么“能力越大，责任就越大啊”，大概是这样子的感觉啦，一旦你用到这么比较威力强大的方剂的话，那相对来讲我们必须付出的谨慎也是比较大的。

那，嗯，那再来这个啊，吴鞠通的这个医案就没什么啊，就比较典型的，就先跳过。那再来呢下面这个第二十页上面这个余瀛鳌啊，也就是余无言的医案，那这个医案是这样子啊，因为我们助教在编的时候是用别人选的医案，所以把他的故事删掉很多，这个故事有另外一个版本是这个余无言自己写的。那余无言自己写的那个版本啊，有比较多的内容是他的学生跟他抬杠的内容，就是，因为这个CASE是一个不容易去辨别这个主证的一个状态。他就说这个人呢他是胃气虚，皮毛不固啊，所以呢就会动不动就会出汗，然后呢他也有怕风怕冷的状态，所以很容易出汗又怕风怕冷啊，又有一点发烧，又腰酸，这其实看起来是很属于桂枝附子汤证的，对不对？可是呢，他有一个症状呢是他的脸上啊他说“面带垢晦，自汗颇多，气息微喘”，那这个地方就让他的学生啊，在、在他给这个病人开药的时候，学生就觉得很奇怪了。他学生就问什么问题呢，他就说，学生就问他说，老师啊，我们，其实《伤寒论》里面有这一条，《伤寒论》里面有说啊，当你是真正里面有实热，啊，就是有真正的热在里面时候，其实往往脸色看起来是很脏的，那那个实热的那个脏是主要出现在阳明的白虎汤证。阳明病的白虎汤证啊，那个身体里面是又热又干的，那那个时候，白虎汤证有一条，那个脸上是说，告诉你说脸上看起来颜色很糟糕。我不晓得是不是因为阳明经是跟我们美容最有关系的一条经哦，所以阳明经有邪气的时候整个脸色会变得特别脏。那所以学生就觉得说，哎，这个脸色特别脏这件事情啊，再加上他流汗对不对？就是流很多汗，再加上气息微喘，因为我们会说当太阳病要变成阳明病在经方里面有一个抓主证的方法是说这个人的呼吸是会开始变得比较粗浊。那他就觉得，学生就觉得说他呼吸那个样子，然后脸色又那个样子，所有就会问他说，老师啊，这个是温病吧？它是一个热性疾病吧？就是，你为什么要判断它是这个阳虚的这个桂枝加附子汤证呢？

然后呢，学生就说《伤寒论》里面不是写吗，桂枝加附子汤是被人家误汗，发汗之后，也不是误汗，就是发汗发得太过火，乃至于阳气散掉了，才会形成汗漏不止。那这个人是一个慢性的，一直都这样的，没有人给他发汗发过啊，所以这个、、、，呃，也不是慢性啦，就是他是感冒来嘛，没有人给他发汗发过然后感冒就变这样子，那这个不一定很有道理啊。那结果余无言他就跟他的学生讲说啊，这个如果是这个温病的话啊，照理说就不可能会有这个怕风怕冷的感觉啦，因为一旦里面有这个，里面的实热开始出现，比如说前面我们条文不是有读过，如果是风温是什么感觉，是反而不怕冷的对不对？一旦有真正的发炎在里面的时候是反而不怕冷了，所以如果他还会怕冷，也就是说“怕冷”是一个太阳病的一个很重要的指标，对不对？太阳病的提纲就是“恶寒”，对不对？怕风怕冷是太阳病一个很重要的指标。那你不可以说是，因为我们中医有很多很多不同的家派，很多很多不同的辩证的方式。像有人说看你的指甲可以知道你怎么样，看你的舌头知道怎么样。

但是实际上我们在临床的时候，凡是那种各种各样的这个看证的方法啊，我们都会必须要花力气去帮他排出一个优先的顺位，甚至说是真实性的顺位。那这也是为什么呢，我在教书的时候或者我读书的时候都一定要从《伤寒论》先读起，因为《伤寒论》里面的那些症状往往是最优先的。那你先读《伤寒论》，再读《金匮要略》这其实也是有道理的，因为杂病有时候也会带有六经证的主证，那你必须以六经证的主证为优先，但不能讲必须，没有那么必然。但是如果你同时有杂病的主证跟六经证的主证，其实我们临床上还是会先从六经上处理起，当做一个优先顺位。所以太阳病的这个恶风恶寒的这个表邪未解的状态，其实是一个优先于很多主证的主证。就像你说我恶风恶寒，然后怎么样怎么样，然后，那那个人其实不太需要看你的舌苔厚不厚哎，就是里面比较湿还是比较干，其实不太需要理他，因为不影响最高阶层的主证。那，就是你这个人里面很燥也可以感冒里面很湿也可以感冒，是这样的意思，就是它有一个主证的阶层，所以余无言就提到说，哎，你不可以哦，弄错这个，他的意思就是告诉他的学生不可以弄错主证的阶层。这个人的手足都已经发冷了，然后又恶风又恶寒了，那你不可以说，不可以随便拿他什么呼吸声音比较粗啦，脸色比较难看那种很次要的主证来杠掉这个最重要的太阳病的主证。

就像，我觉得这个可能跟读书熟不熟有关系吧，像我曾经听过两个同学吧，他们在学习经方的课堂的下课的时候的对话，他的对话我听起来就觉得很惊悚。我觉得经方学不到家真的是沿街扫射，你知道吗？就是那种破坏力。他那个，那两个同学就其中一个问另一个人说，最近有一个病人哦，那个，他啊来我这边就是好容易出大汗啦，然后每天都说口渴，然后这个人呢他大便很不通畅，经常是便秘的。然后另外一个人是他学长还是他什么的，就赶快跟他讲说“啊，这个啊，标准的阳明内实啊，大承气汤啊，大承气汤啊”。我听了之后就呆在那边，这个阳虚肾阳虚，水气上不来人也可以口渴，对不对？阳虚也可以自汗不止，阳虚更可以脾胃不会动，因此没有什么大便。你为什么只能、只凭这三件事就大叫大承气汤，大承气汤，就用那种大寒大泻的药去帮助他排便。就是，当然我不是说他一定错，你懂我意思吧？我并不是说那个判断点一定错，而是说那三个主证加起来既不能告诉你他是承气汤证，也不能告诉你他是桂枝加附子汤证，你们懂我意思吧？可是现在就是学经方抓主证，我想有一天还没怎么学得很好的人啊，他就是随随便便看两三个点，不晓得这些主证的优先顺位跟排列方法，然后就在那边乱开药。那像这种坏习惯啊，我们在学习的过程里面一定要杜绝，宁可学的慢也千万不要染上这个坏习惯，因为如果你染上了，有时候会做出一些这一辈子都不能够弥补的事情啊。就是，这是要知道一下。

所以呢，余无言就说，他就跟他学生这样子讲，然后又说，而且啊不管这个人呢，他是被人家发汗发到汗流不止，还是感冒了自己汗流不止。其实汗流不止到这个状态，以他身体的状况来讲是一样的。所以不必追究他的原因啊，你就好好的照这个眼前的主证医好就可以了，然后一帖就好了嘛。然后学生他就写说学生就对老师非常佩服啊，就是那种自己写的文章中有一些对自己歌功颂德的话啊，所以大概在被人家选的时候删掉了。

那这个，跟下面这个朱木通的台湾的经方家，因为朱木通是几十年前在台南执业的经方家。那朱木通的用经方的那个手法呢就比较是日本那一派的。那也就是说他不会比，比较不像我们中国人看病，这个，就是，哎呀这个人漏汗不止就会说什么？阳虚，气不固表这种话会讲，那日本经方家没有这个东西啊，就是直接看主证然后决定应该怎么做。

那这个人呢就是被西医啊医得乱七八糟啦，一个老太太啊。然后她来的时候就是自汗不止啊，尤其是头汗特别多，而且微微有一点恶风，那她这个身阵阵摇，腹胀满，然后一直放屁，然后里急后重。其实这个地方如果你读过《伤寒论》你就会知道，这里面有好几个东西都是很次要，不能够让人断定什么是什么的主证。比如说“里急后重”它是，“里急后重”的感觉就是你大完大便还觉得你大便没有大干净的那种感觉。可是在经方里面呢，提，正式提到里急后重的条文条目其实并不多，比较代表性的方剂是在厥阴篇有一个治疗热性细菌性痢疾的白头翁汤，他有讲到里急后重这个字。可是啊，其实这个经，呃，张仲景这样写其实往往对于后代的这个初学经方的人有一种，造成一种不太好的影响。怎么讲呢，就是其实各种各样拉肚子的，那个，拉到那个那边都有一点下垂了，都会有一点里急后重的感觉。所以你不能随便拿里急后重来决定他一定是白头翁汤症。因为白头翁汤是一个很寒的方子，而这个里急后重就是他这个，这个人的体质其实是很寒的，可是她也会拉到里急后重。

所以我们在将来学习这些条文的时候有些主证你就要知道，如果他是白头翁汤症，他可能一定会有里急后重的现象，但是并不是里急后重的人都要吃白头翁汤，就是这种辩证的逻辑是比较麻烦的，但是同学也不要怕，因为我觉得《伤寒论》是这样子，条文读的越多啊，你会心里头越踏实，就是条文与条文之间会互相帮忙，它们完全相同的主证，你会觉得，哦，那就无所谓，重要的是怎么样分辨这一条和那一条的差别在哪里。所以条文读的越多这些功课反而做起来越容易，并不见得是一般想象的说，哦，两条三条就已经那么复杂了，那多几条还得了，他不是那样子呈等比级数增加的，就是条文读的越多其实辩证点会越好抓啊。所以同学不要对未来绝望，觉得脑容量将会不足啊，不会的。就是条文多的时候，我们的那个记忆系统会有更效率的储存方法出现。

那，那这个放屁啊，胀满，腹胀满啊这些都不是一个最能够断定该用什么方的这个主证，而朱木通呢他在这边看到说，《伤寒论》说啊下痢清苦不可攻表，就是如果一个人他是里寒在拉肚子的时候，你再帮他发表不是越发越虚嘛，对不对？所以本来是不可以的。可是他就觉得主证来看的话，这个人恶风啊，漏汗啦都是属于桂枝加附子汤。那他就从她的这个拉肚子啊，里寒这个里面，他抓了另外一个汤的主证。其实啊，他就说下痢不可属少阴症，于是他就在桂枝加附子汤里面加了这个暖、补肾阳增强水的运化的真武汤。

而他写这个故事的时候我们有读《伤寒论》的人看到，其实会觉得他断定她是真武汤证的那句话可能是身阵阵摇也说不定，身阵阵摇其实在《伤寒论》本文里面是苓桂术甘汤的主证，但是就是真武汤这个方子很妙。其实真武汤啊像上堂昨天的课，同学下课就来问我说，老师啊，这个朱木通他是怎么样可以判定这个人要用真武汤而不是别的方。然后我就跟那个同学讲说，其实这个问题是一个很难回答的问题，因为如果你把《伤寒论》仔细读过，你会发现真武汤这个汤可以说是无脉也无证。就是真武汤，可以用真武汤的脉，其他的方都有；可以用真武汤的证，其他的方也都有。你会完全看不出来真武汤到底有怎么主证可以抓。就是这个少阴证最重要就是补肾的方，竟然像一缕青烟、一缕青烟一样这样子没办法抓。

我就跟那个同学讲说，哎呀，我当年教陈助教啊，教个真武汤就教了15个钟头啊，就是真的是没办法。就是当你，但是我们如果学真武汤很认真去读它，读到后来啊，我们会蛮能够用真武汤，就像我是很爱用真武汤的。因为没有脉没有证所以可以乱用，是这个意思吧？（众笑）不是啦，当然还是有一些主证啦，但是如果硬要说真武汤有什么主证的话，其实有一个主证可以算是蛮容易让我们觉得可以用真武汤的，就是真武汤的条文里面有一句话叫做“振振欲擗地”，这个就是，“振振欲擗地”的意思就是说啊当你起身想要做什么事情的时候，你的身体会有一种容易往地上摔的倾向。那这个到底是在讲什么，当然我跟你们讲这个对于找真武汤主证也没有用，因为很多很多其它需要用到真武汤的地方也没有这个证。所以不是说有这个证才能用真武汤，而是这个证是我们一定可以用真武汤的几个证之一。

那“振振欲擗地”这件事情啊，如果是照那个萧圣扬老师的说法，萧圣扬老师就说，其实啊我们说肾为“作强之官，伎巧出焉”，其实这句话也可以是在说，我们人的这个肌肉的所有的这个协调的功能、平衡的功能都是小脑在控制的，那肾呢，肾气要够的时候人的小脑的机能才能完整，小脑的机能完整的时候你才能够有身体的协调感，你才能够做那些很精致的工作。如果你小脑的机能很差的话，那你没办法穿针啊，绣花啊这些都没办法做。所以他就说，那萧老师就认为说“作强之官，伎巧出焉”这个事情啊，是在讲肾跟小脑的关系。

那这个东西的确是一个很好的指标，因为当一个人肾阳很虚的时候走路真的会摔，因为会走不稳，而且是莫名的摔，就像其他的什么苓桂术甘汤的昏啦，或者是泽泻汤的昏啦，那都是有原因的，就是因为我头昏嘛，所以摔。但真武汤的那个摔是莫名其妙的走在路上，你走得好好的也不知道为什么就已经倒在地上了，啊，那就是真武汤证，就是肾阳虚的人会这样。所以，当然我现在讲这个还太早，因为我还没有教同学怎么用真武汤。但是同学都晓得我们家里面的老年人长辈很多人就是这样莫名其妙的会摔的，甚至我们自己有时候也会莫名其妙那样摔，那样摔的时候我们要知道的是我们的肾阳不太够了啊。

那，所以就是，当然“振振欲擗地”的这个，他这边用身阵阵摇啊，这是一个减轻的看法。当然“身阵阵摇”这个字原来是形容苓桂术甘汤那个站立不稳头晕的那个现象，不是这样在说，只是他用这种白话的写法。大概就是说当你这个有真武汤的这一类的证候群出现的时候，其实“振振欲擗地”你讲最轻一点的话就是人抖腿也算了，对不对？就是阳虚而躁嘛，对不对？就是抖腿也可以算了。当然我不是在说真武汤的全部的主证，只是带一下，说有这些特征。

于是呢，他用了这样的方式就把两个方合在了一起，然后就得到了很好的疗效。那在这个医案里面呢，就等于又向同学提出了一个见解，就是《伤寒论》里面啊，A方跟B方是可以加起来用的。那这件事情呢其实本来是一个很可喜的发现，但是我站在一个学习者的立场比较想跟同学分享的是，我们能拆开来吃就拆开来吃啦啊。因为，为什么呢？因为你合在一起吃之后，以一个学习者来讲，你会搞不清楚这个病人之后的反应是哪一味药有效，哪一味药没有效，就在学习上面比较不利啊。所以我会觉得虽然可以这么做，但是要等到你经验老道再这么做。那另外还有一点就是，一旦我们习惯用合方的手法，有的时候医术会老的很快，就像大陆有一些，有一些，有几本书吧，它提到说所谓的名老中医，有些人的医术都已经皮掉了，当然我相信还是有很多老中医是非常优秀的。他只在形容一些一般的那种生意不错的老医生，他说，就说，因为你知道，当你开看，每天都看一千个病人一百个病人一百个病人这样看，到后来他就会问两个问题啊然后就这个汤啊或者那个汤，就是医术就会老掉的。那合方的手法一旦开始使用的话，其实医术会老的非常快。像，当然和方也不失为一个方法，像是清代的时候那个齐秉慧，四川的齐秉慧就很会用、就开始用合方，就是这个病已经错综复杂的又像白虎证又像柴胡证又像太阳证，那就三种都放这样子，然后人也医好了，所以我，的确这种合方会让我们看到说，哦，原来石膏跟附子跟大黄都是可以放到一起没有关系的，啊，这是可以的。

那现代的我们比较会看到的医生的话，我想用经方用合方的方法很多的是美国的倪海厦先生，他就是，但是美国的倪海厦先生用了合方以后啊，你看到他帮病人开的药单你会有一点担心这个医生的医术会老的很快，怎么讲呢，就是好像，因为很多难医的病都是寒热复杂嘛，都是便秘嘛，那，所以你会很容易在某一个大类型的病人的药单上面看到说，哦，这个人大便比较不通嘛，就放一点大黄。然后呢，这个人他有热嘛所以放一点石膏。那大黄跟石膏都放了，那脾胃一定会比较虚嘛，那就放一点白术垫底吧。然后再，那一定人肾阳是很虚的嘛，那附子一定要放。所以你会发现他里面会有一些习惯性的主结构在里面，但不是每一种病都是这种结构，像治肝病那是另外一套。

但是你会觉得说，这个东西到底是一个大成还是一个损失，你会有一点分不出来，就好像有很多，如果是一个初学者这样做的话，我想是一个损失，因为每个方都有每个方特殊的用途跟它的的特质，一旦习惯合方的话你会变得是在开药不是在开方，所以我会觉得不急着用合方法，因为一旦用了合方就是在开药然后就不是在开方了，所以大概会有这种感觉。就是有些东西越慢越好，这个学医我常常觉得就是有点像是谈恋爱啊，就是你何必那么快走进爱情的坟墓呢？就是大概是那种感觉，就是美丽的光阴让他长一点比较好嘛。

啊，那这个，再来这个刘渡舟啊，他这个标题写得也是有一点惊悚哎，《房后伤风案》，所以这真的是有一点没必要，因为他的那个故事只是讲一个男的他、他脚受凉然后就变成这样的证，只是因为，他之所以特别要标房后伤风呢，是因为这个男的身材高大，体魄雄伟哦，所以本来不应该得到桂枝附子汤这种表虚之证的，因为体魄比较强健的人通常这种人是比较容易变成麻黄汤症或者大青龙汤症，因为SARS流行的时候你们有没有听过一句话，说抵抗力越强的人越容易被这个病毒借这个抵抗力来生病的，对不对？那个是麻黄汤证和大青龙汤证会有的调调，所以本来抵抗力很强的壮的人呢应该是那样子的，结果没有想到竟然得了这种台湾小朋友才会得的这种啊这个桂枝加附子汤证，所以他特意觉得因为同房所以不好啊，这也是一种推论吧我想。那因为他有这个脚的疼痛跟这个拘挛，所以呢他就又加木瓜独活之类的药，但是基本上是桂枝加附子汤的结构。

那再来呢，刘渡舟的下一个医案，这也是很典型的、典型的桂枝加附子汤的医案，那么这样的典型医案呢，它是，我是在这边想到说，他这里啊跟后面几个医案有一个、有一些不同的点，就是，这其实不是说谁对谁错，而是读经方读了久的人、比较久的人开药会有某种习性出现，就好比说他是先用桂枝加附子汤，让他的汗停了，然后呢再用桂枝汤加黄芪白术这种固表的补气的药去补他。那这就是，像我会觉得说如果是学经方用某一种方法去读它的人哦，就会得到一个结果就是，黄芪跟白术跟桂枝汤走的路不一样，尤其是黄芪，黄芪跟柴胡汤走的路一样，但是跟桂枝汤走的路不一样。所以黄芪走的那个路刚好会遮掉桂枝汤走的路，所以我们习惯就是用桂枝汤洗过，当然这个不包括桂枝加黄芪汤啦，那是故意要那样子的，但是用治疗这个外表风寒的、外感风寒的这个桂枝汤的时候，比较基本的一派的可能会先用桂枝加附子汤，先用桂枝汤，然后之后要固表的时候再加进黄芪，但是不会在这个前一段里面先把黄芪加进去造成一个可能的干扰因素。

可是到我们后面看到有一些医案，他就是直接在里面又加附子又加黄芪，我不能说对错，我只是在这里跟同学提到说如果经方学了之后就会产生某种习惯，那这个习惯就是或许是真的有意义，或许是没有意义。但是在读这本书的时候会产生一些内在的逻辑，大概是这种感觉。那照我的话会比较倾向于刘渡舟的这个用法，就觉得一旦你加了黄芪，桂枝加附子汤的药会走到哪里就变成了一个赌博，就会比较打的会比较就不是那么准确，就像经方里面有一个方子叫做肾气丸，那肾气丸就是很精确的可以把那个补药的药性拉到身体某一个地方去。那后来呢，有人就比较自作聪明哦，就是把它哪几味药拿掉哪几味药加减掉，说什么我要补肾阳就用右归丸，我要补肾阴就用左归丸。那结果呢，右归跟左归结论都是无家可归。就是它那个，就是说人体是一个，就是其实《伤寒论》这书是很神妙的，人体也是很玄的一个东西。但你真的吃到右归跟左归你就会发现那个药性，好像烧在这里烧在那里，就是不到肾那边去，就是会有这样的现象出现。

所以有的时候学了经方以后对于那个用药的加减会有一点洁癖，而这个洁癖我想可能也会得到自己的原谅，因为经方它有一些药的走法真的还蛮神的。那我们自己用自己的智能啊加一点减一点什么，往往那个药反而会变得好奇怪了，所以我们当然经方可以外挂，像桂枝汤教你好多加减法对不对？是有很多外挂的，但是这个外挂的方法基本上都是有一些限制在的，就好比说有一个汤叫做黄芪建中汤，黄芪建中汤就是专门给你外挂的，可是呢你就会看到它什么桂枝啊，桂枝3两啊、芍药6两，这些主轴的药都很重，然后黄芪只放1.5两，然后外挂的加减药都只放1.5、1.5这样子，就是它让你外挂但是不允许你喧宾夺主，变成加、加一个药去伤到那个药的主轴，药方的主轴。可能就是经方世界的一种对于药的结构的一种珍视，一种重视。那，那当然相反的来讲，其实现在一般把脉开药的医生，不是开方，是开药的医生，可能他就已经忘掉了一个方剂的结构其实是很要紧的一件事情。

那下面这个吴秋平的医案就，你们自己看就好了啊，因为这是一个比较典型的。那再来下面这个，这个‘于鸪忱’的这个医案啊，他是，这个也只是说，他说大汗不止、恶风、尿急而无尿液，这边只是让同们看一下说所谓的小便难也有这样的状况啊，就是想要去尿尿，可是尿不出来啊，这个也包含在里面。

那再来呢，这个‘陈瑞春’的啊，这个，陈瑞春的方子里面，就是桂枝汤里面有加党参，在桂枝附子汤里面加党参，那这个党参的意义我们比较说补充一点津液嘛。那原则上在这个汤剂的结构里面加党参，不会对这个汤剂照成太大的偏差的影响，因为啊人参的力道其实很强，人参的力道会、会影响到很多药其他药物的药性。那我说的人参就是，比如说高丽参啦，或者是吉林参啦，那种红参类的啊，高丽参、吉林参还有什么，石柱参那已经，就是已经是周边的参了，那不是我们一般用的。现在说的人参啦，总而言之就是现在说的人参就是红参类的东西。但是党参的话呢，它的药性其实比人参要，要散，就是比较松，所以它不太会被，不太会影响别的药的走向。那如果你放了真正的红参，好的那种辽参、吉林参、高丽参那种，放下去那整个人会被束住那种感觉会出来啊，所以那基本上呢放党参是无所谓的。所以我们平常在开仲景方，如果张仲景写人参的话，我们通常就是直接开党参。虽然党参不见得等于张仲景时代的人参，但是至少比较可以取代；相反的如果你真的放了红参的话啊，反而很多仲景方的药效都变得很诡异了。

就像仲景方里面有一个方叫做人参汤，就是理中汤，那理中汤你真的放红参的话，那理中汤根本运行不动，就是你的肚子就变成焖烧锅，你知道吗？本来理中汤是可以走到你的整个脾胃就是整个消化道让它火力增加，真的放了红参下去的话，那个药性就束在这个地方，然后肚子就闷闷胀胀的，一点都不能达到它的效果了，这样子。

鼻子过敏的病机与治法

那下面的一个‘蒋建云’的医案啊，他就是用这个桂枝加附子汤加味来治疗鼻流清涕，那这个鼻流清涕这件事情就是我们通常说的什么，就是一种过敏对不对，鼻子过敏。可是你看他辩证，认为鼻子过敏是肾阳亏虚、肺中虚寒、然后鼻湿温阳、寒水犯鼻。于是呢，就用桂枝加附子汤，里面呢再加一些苍耳子、益智仁、金樱子啊，那我们这个课在这里，当然呢不能够完全的跟从、、、我们这堂课还不会跟同学很完整的谈鼻子过敏的问题，但是有一些关于鼻子过敏的这个基本观念刚好这个医案带到，那还是要跟同学们讲一下。因为如果不稍微做一个厘清的话，好像如果我们误以为说鼻子过敏，什么过敏都要用、什么流鼻涕都要用桂枝加附子汤治，那也不太对啦。首先，我们来看哦，鼻子过敏啊，我在这里要，我想我这个讲法我来、我来借别的老师的说法来讲好了，来借南投那位先生或者是萧圣扬老师那边的讲法，那边的讲法同学听起来会比较容易理解。

比如说萧圣扬先生会说，呃，鼻子之所以会吸到什么冷空气或者一点什么东西就会好像感觉到那个反应变得很强烈，那其实一开始是意味着你的鼻子里面的那一层本来分泌来保护你的鼻腔的那个液体分泌的根本都不够，所以你鼻子的粘膜就直接暴露在跟空气接触的状况，那这样子就会产生很大的刺激，然后你就变成一直要从泪腺那边灌鼻涕过去对不对？然后就一直要流鼻涕这样子。那，他呢，萧老师他就说啊，为什么我们的鼻粘膜会不分泌该分泌的液体而干掉呢？那这个在五脏阴阳虚实的辩证里面这个算什么东西呀？乍看叫做肺阴虚，因为鼻子属肺嘛对不对，那肺阴虚就代表这个人的呼吸道不够润对不对？但是其实是错的啊，至少在台湾是错的，不是肺阴虚，是肾阳虚，就是唯有肾阳够，我们的整个脸，头上才会有液体，眼睛不会干，所以这是一个肾阳虚的问题。

所以会这样子鼻子过敏鼻流清涕的这样子的人，或者早上起来一起床就先打几个喷嚏然后开始流鼻涕的那种人，其实他的病根是肾阳虚。那要调治这个肾阳虚，可以用的方就有很多很多了啊，对不对？所以基本上如果是我在临床上遇到鼻子过敏的人啦，我都会常常会觉得说说，诶，我不要帮你医鼻子过敏好不好？我帮你开补药让你身体健康起来好不好？因为肾阳够了其实这个问题就解决了，那你如果真的是鼻子过敏要特效药的话，其实往往那个特效药会走到邪道上面啊。那个我们台湾的鼻子过敏的中医的世界已经很邪恶了，那等一下跟大家讲。那这个，那肾阳不够像萧老师就提出一个方，叫做麻黄附子细辛汤，张仲景的少阴病的方子。因为麻黄附子细辛汤啊，它能够迅速的把肾阳通到孔窍来。因为麻黄是开表的，细辛是通九窍的。它原来是，麻黄附子细辛汤原来是治疗一种感冒是太阳表证哦，太阳的表面的风寒进入少阴的时候，等于太阳连着少阴，那就可以从用附子镇住少阴里面，然后细辛开通少阴肾经，然后麻黄发外面把这个风邪再吐出来哦，这是一个让少阴经把风邪吐出来的一个方子。那借这个方子就可以舒缓这个鼻子里面的黏膜分泌不够的问题，所以要用麻附辛。

那么，另外萧老师还说到一件事情，就是有些人他的鼻子过敏，他的鼻子呼吸的时候是这样子，（学呼吸的样子），但是呢他不见得是因为鼻子才变成这样，而是因为他的鼻腔真的变狭窄了，那鼻腔变狭窄是代表你的鼻粘膜扩张了。那鼻粘膜为什么会肿起来来扩张呢？这个为什么姑且不论。但是呢他们那个流派对于《伤寒论》里面的某一个方有一个特殊的看法。他们那个流派对于《伤寒论》里面的葛根汤啊有一个看法是说，葛根汤一下去骨骼肌就会松，平滑肌就会紧。他们那个派别说骨骼肌就是运动的那些肌肉跟肠道里面的平滑肌是互相相反相成的东西，那反正骨骼肌变松平滑肌变紧的那个作用的同时呢，那你的那个鼻粘膜呢也会从扩张的状态变得收掉，那你的那个鼻粘膜缩回去了，鼻腔的空间就大了，你的呼吸就比较通畅了。所以他们那个派别呢，会认为说，诶，治疗鼻过敏的话，葛根汤在这个作用上面也可以当做是一个有用的东西。

所以呢，葛根汤几公克再加麻黄附子细辛汤可能1.5公克，这个基本结够先做出来，然后呢再来加的药就跟这个医案很像。比如说像苍耳子或者是辛夷花，那苍耳子是一个把这个皮肤表面的那个不干净的气逼散的药，就是古时候苍耳子是用来治麻风病的，那这个辛夷花同学知不知道长什么样子？长得很像过年的时候我们插的那个包柳，就是那个一根树枝上面有一些白毛毛的东西。那辛夷花呢，我们中国人会说你看，它的因为是白毛，毛跟白都是跟肺有关系对不对。可是辛夷花呢它都是长在树枝的尖端，那所以说这个花它一定通的很高，所以我们会认为辛夷花是用来把脑子里面堆积的那些脏水或者风寒之气逼出来的药。所以就会觉得用了辛夷花的话可以把那些已经进去的那些不好的气逼出来。

那辛夷花跟苍耳子同学都听得懂，这样子都是比较破气的药，用多了会虚的。像我们中国人都认为辛夷花这样的药用多了，脑子久了会空掉这样子，那所以就是少量的辛夷花、苍耳子。那在这里，在这个医案里面他放那个益智仁、金樱子啊用来助肾啊，这是，是这样子的，因为桂枝加附子汤是一个把那个阳气散开来的药，所以他需要有一点药去把那个肾气固着在肾里面。那如果我们已经直接开补肾的药就不太有这个问题啦，这样子。那所以那个结构，大结构大概就是哦葛根汤跟麻附辛汤然后再加辛夷花跟苍耳子之类的。

其实这个东西加来加去哦，后来就变成一个成方，叫做鼻凉汤。或者是，那里面有几个变化还有另外一个成方叫苍耳散，这些都是我们治鼻子过敏现在比较常用的药。那么，那这个，那但是呢你说用鼻凉汤或者苍耳散就一定会有效吗？那不一定，因为有人的那个鼻子过敏鼻涕是黄的，那这东西又关系到阴实化热，要用清热破阴实的药，那那里面需要加一点黄连类的东西，就是清热又破阴实。那那个是比如说里面要掺一点点三黄泻心汤之类的，那这也是啊这个用药的方式的几个加减之一。但是其它的那些加减呢就变得，现在来讲还太早，因为那东西用的药的量比较微比较少。那像要破上焦的，对不起，我现在开始要讲到破阴实，所以要讲到一下那个哪一种鼻子过敏叫阴虚，哪一种叫阴实。

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