重磅！《中国cheng人血脂异常防治指南（2016年修订版）》发布

《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》今日正式发布，新指南在2007年版基础上做出七大主要更新，更接地气！也更利于临床对疾病的管理。

作者：光啊

来源：医学界心血管频道

一、国人最合适的血脂水平是多少

中国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准如下图：

注：TC，血清总胆固醇；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇；TG，甘油三酯

二、先做好评估才可定策略

1、极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层。

（1）已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；

（2）符合如下条件之一者列为高危人群：

① LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）；

② 1.8 mmol/L（70mg/dl）≤LDL-C＜4.9 mmol/L且年龄在40岁以上的糖尿病患者。

2、需要按危险因素个数进行ASCVD危险分层时，可按下表：

注：危险因素包括：1.吸烟；2.低HDL-C；3.男性≥45岁或女性≥55岁。

说明：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，也是血脂异常治疗的基础，评估应按推荐的流程进行，对年龄＜55岁人群应关注心血管病余生危险。

三、年龄＜55岁中危者还要评估余生危险

对10年ASCVD发病危险为中危且年龄小于55岁者，还应评估余生危险。具有以下任意2项及以上危险因素者，其ASCVD余生危险为高危。这些危险因素包括：

（1）收缩压（SBP）≥160或舒张压（DBP）≥100mmHg；

（2）非-HDL-C≥5.2mmol/L；

（3）HDL-C＜1.0mmol/L；

（4）身体质量指数（BMI）≥28kg/m2；

（5）吸烟。

说明：对于上述中危患者，应进一步筛选出余生危险为高危者，并做好防治。

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四、调脂治疗靶点分首要和次要

LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素，新指南依然推荐以LDL-C为首要干预靶点，可将非-HDL-C作为次要干预靶点（国外也有指南将非-HDL-C作为主要干预靶点）。

说明：为何还将非-HDL-C作为干预靶点，是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。

五、不同国外，我国设定了调脂目标值

是否启动药物调脂治疗需根据个体ASCVD危险程度来决定。调脂达标值也要根据ASCVD不同危险程度来区分，具体目标值见下表：

说明：调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用。有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南取消设定调脂目标值。其理由是，尚无随机对照研究证据支持具体的血脂治疗目标值是多少，也不知道何种血脂目标值能带来ASCVD危险最大幅度的降低。

然而，若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来讲，长期坚持治疗最为重要。只有在设定调脂目标值后，医生才能更加准确的评价治疗方法的有效性，并能与患者有效交流，提高患者服用调脂药的依从性。

在我国，取消调脂目标值更没有证据和理由，为此，调脂治疗需要设定目标值。

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六、推荐起始中等强度他汀，个体化调节

他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件危险。新指南推荐起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如胆固醇吸收抑制剂），以安全实现降脂效果。这是与西方指南最主要区别点之一。

除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理（但尚缺乏相关临床试验获益的证据）。

（1）当血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等。

（2）若TG水平仅轻、中度升高【2.3-5.6mmol/L（200-500mg/dl）】，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。经他汀治疗后，如非-HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。

（3）对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），胰腺炎风险会升高，应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。

（4）对于HDL-C＜1.0 mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前无药物干预的足够证据。

说明：有研究表明，采用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平；中国患者肝脏不良反应和肌病发生率明显高于欧洲患者。因此在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性还需进一步证实。

七、不论哪种患者，改变生活方式均很重要

生活方式干预是一种最佳成本/效益比和风险/获益比的治疗措施，无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。

在每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应用不饱和脂肪酸替代。建议每日摄入胆固醇小于300mg，尤其是已有动脉粥样硬化心血管病或高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20%-30%。高甘油三酯血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于30g。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的事物（如深海鱼、鱼油、植物油）。

建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%-65%，选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸。每日饮食应包含25-40g膳食纤维（其中7-13g为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的10%（对于肥胖和高甘油三酯血症者要求比例更低）。

建议每周5~7天、每次30分钟中等强度代谢运动。有心脑血管病者应在医生指导下进行身体活动。

关于指南：

《中国成人血脂异常防治指南（2007年版）》是由多学科专家组成的联合委员会共同制订的，对我国血脂异常的防治工作起到了重要的指导作用。2007年以来，更多的临床研究证据进一步验证了降胆固醇治疗对动脉粥样硬化性心血管病一级预防和二级预防的有效性和安全性，国际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南。此间我国临床血脂领域的研究也有了很大进展，我国人群的前瞻性队列研究在长期随访的基础上，获得了20年随访的新数据。

2013年11月，由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会，正式启动了《中国成人血脂异常防治指南》的修订工作。经过若干次的会议讨论和审核，历时近3年，2016版新指南终于与广大医生见面了。

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