EASL临床实践指南：失代偿期肝硬化的管理（三）

磊磊

收藏于 : 2019-11-10 20:18   被转藏 : 1   

失代偿期肝硬化具体并发症的管理


肝性胸水

     

推荐意见

· 胸水患者应行LT评估(III;1).

· 诊断肝性胸水之前应排除心肺和原发性胸膜疾病(III;1)，应行诊断性胸腔穿刺术，特别是疑是胸腔积液感染时(III;1).

· 推荐利尿剂和胸腔穿刺术作为肝性胸水的一线治疗(III;1).

· 呼吸困难的患者可行治疗性胸腔穿刺术(III;1)，因并发症发生频繁，不应行长期胸膜腔引流(II-2;1).

· 在部分经选择的患者，推荐TIPS用于复发症状性肝性胸水(II-2;1).

· 不适合LT或TIPS的顽固性肝性胸水患者，建议行胸膜固定术，然而，该技术副作用发生频繁,限制了它在经选择的患者中应用(I;2).

· 在精心选择的患者中，建议使用膈肌缺损网片修补术治疗肝性胸水，无肾功能障碍的非晚期肝硬化患者可获得最好的疗效(II-2;2).


低钠血症


推荐意见

· 肝硬化患者发生低钠血症（血清钠浓度＜130 mmol/L）的预后不良，死亡率和发病率增加，这些患者应行LT评估(II-2,1).

· 低血容量性低钠血症的治疗，推荐去除病因和给予生理盐水(III;1).

· 高容量性低钠血症的治疗，推荐限制液体为1000 ml/d，可预防血钠水平进一步降低(III;1).

· 高容量性低钠血症的治疗中，使用高渗盐水应仅限于极少数出现危及生命并发症的患者，预期数天内行LT的严重低钠血症患者也可考虑使用高渗盐水。一旦症状得到缓解，应缓慢纠正血钠浓度（每天≤8mmol/L），以避免不可逆的神经系统后遗症如渗透性脱髓鞘(II-3;1).

· 建议高容量性低钠血症可输注白蛋白，但支持其使用的数据非常有限(II-3;2).

· 目前，vaptans的使用仅限于对照临床研究中(III;1).


胃肠道出血


推荐意见

· 由于风险高，出现失代偿的患者应行食管胃十二指肠镜（EGD）检查，以筛查食管胃静脉曲张，除非既往已诊断和治疗过(II-2;1).

· 如行EGD，则应报告是否有曲张静脉、大小和红色条纹征(II-2;1).

· 经EGD筛查无静脉曲张的患者，如病因继续存在和/或失代偿状态持续，应每年重复EGD筛查，其他患者筛查时间可以延长，但确切的间隔时间尚不清楚，还需要更多的数据支持(III;2).


曲张静脉出血的治疗和预防

     

推荐意见

· 由于增长的静脉曲张出血（VH）风险，一旦发现“高危静脉曲张”（即有红色征的小的静脉曲张，中或大的静脉曲张不论其Child-Pugh分级如何，或Child-Pugh C级患者的小的静脉曲张），必须开始一级预防(I;1) .

· 有红色条纹征或Child-Pugh C级的小的静脉曲张患者应予以NSBBs治疗(III;1) .

· 中-大的静脉曲张患者应给予NSBBs或行内镜套扎术（EBL）治疗(I;1)。治疗的选择可基于当地的资源和经验、患者的意愿、禁忌症和不良事件(III;2)。NSBBs除了降低门静脉压力，还具有其它潜在的益处，可作为首选(II-2;2).

· 尽管腹水不是NSBBs的禁忌症，但在严重或顽固性腹水患者仍需谨慎(I;1)。应避免使用大剂量NSBBs(II-2;1)。目前不推荐使用卡维地洛(I;2)。

· 进行性低血压（收缩压＜90 mm Hg）的患者，或出现急性并发症如出血、脓毒血症、SBP或AKI的患者，应终止NSBBs治疗(III,1)。病情稳定后可尝试恢复NSBBs治疗(III,2)。当NSBBs不耐受或仍存在禁忌症时，有出血风险的患者应迅速行EBL治疗(III,1).

· 推荐NSBBs EBL联合治疗，这是因为与单独药物治疗比较，联合治疗降低再出血风险(I,1) .

· NSBBs在有腹水或出现急性并发症患者中的使用，可以采取与一级预防类似的推荐意见(III,2).

· 如患者持续不能耐受NSBBs，在无绝对禁忌证的情况下推荐覆膜TIPS治疗（参见腹水章节中的标准）(III,1) .

本指南摘译将于近期在《临床肝胆病杂志》刊载
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