浅析当归四逆汤证的从肝论治法

浅析当归四逆汤证的从肝论治法

当归四逆汤源于东汉末年医圣张仲景撰写的《伤寒杂病论》中厥阴病篇，相关原文见于351条（“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”）和352条（“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”）。

首先，大多数医家认为在临床过程中当归四逆汤常被用来治疗厥证，所谓厥证是指一类以手足逆冷为主要临床特征的综合征，伤寒论原文337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”

其次，按照厥证的具体病因病机及治疗方法，当归四逆汤证被称为八大厥证中的血厥证。此类证候多因血虚及气，气虚生寒，血气虚寒，不能温养四末之故。其组方原则以养血温经为主。

再次，因为“肝主藏血”，故当归四逆汤临床运用应遵循从肝论治的法则。足厥阴之脉肝经起于足大趾，行于下肢内侧中线，环绕阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，上行连目系，出额与督脉会于巅顶，其支络可贯通于心。

按照肝经的循行部位进行疾病归类，笔者在临床上常用当归四逆汤治疗头痛、胃脘痛、胸痹等病证，取得较好疗效，现就临证过程中所遇当归四逆汤证进行归纳分析，以飨同道。

1 头痛证

罗某，女，28岁。自诉头痛反复发作十余年，以头之两侧及巅顶部隐痛为主，遇寒尤甚。如月经来潮常有少腹冷痛和手足冰凉之症，经量少，夹有血块。被西医诊断为“神经性头痛症”，长期服用止痛片和疏风活血通络的中药治疗，病情缠绵难愈。余诊之，适值夏季，酷热难耐，手掌发凉，未见明显汗出，舌质淡，苔薄白，两尺脉弱，两寸和关脉沉细。《伤寒贯珠集》云：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。”患者无眩晕耳鸣，无腰膝酸软，无全身恶寒，无小便清长，无完谷不化，寸关迟三部脉象不以微弱之象为主，故此病不以肾之元气虚损为先。《伤寒贯珠集》又云：“脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。”患者因肝之阴血不足，血病及气，阳虚寒凝，肝胆之经脉不通，故头之两侧及巅顶部隐痛，遇寒尤甚；女子以肝为先天，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，肝为血海，血室亏虚，故月经量少，寒凝则血瘀不通，故月经来潮常有少腹冷痛，夹有血块；手足冰凉与两寸、关脉沉细提示血虚寒厥之证。以养血温经，通络散寒为法，当归四逆汤加减。拟方如下：当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，炙甘草10g，通草10g，大枣15g，柴胡15g，川芎12g。嘱水3碗余，武火熬至水沸，继之文火再熬半小时余，分两次口服，连进7剂，头部隐痛基本缓解。

按：此方以当归、白芍、大枣、甘草滋养肝血，桂枝、细辛温养阳气以通络散寒，柴胡、川芎、通草引药上达，疏通肝胆经络。其中特别指出的是细辛的用量问题，据吾翻阅文献考证，最早是李时珍撰写《本草纲目》时引用《本草别说》中“细辛不过钱”的说法。其实古时多以细辛的根部入药，现时多以细辛的全草入药。细辛全草中有毒成分黄樟醚含量是根末中的1/5左右，经熬制30min以上，药汁中保存的有效成分以甲基丁香酚为主，而黄樟醚含量大大降低，不足以引起危害。《伤寒论》中当归四逆汤原方细辛用量为15g左右，但临床运用细辛把握3点原则：一是以全草入药；二是不用散剂，必须用汤剂；三是煎熬时间必须超过30min。

2 胃脘痛证

万某，男，55岁。自诉昨日饮酒后进行冷水浴，剑突下胃脘部胀痛不适，用热毛巾湿敷，症状可缓解，旋又复起，伴有脘痛连胁，恶心欲呕，胸闷嗳气。自服泮托拉唑钠肠溶片和麦滋林粉剂，未见明显缓解。患者既往有肝炎后肝硬化和慢性浅表性胃炎病史。此时正值春末秋初，海南寒冷天气已过，余视患者手套、棉袜皆全，舌质淡红，苔薄白，左关脉细弱，右关脉弦紧。王叔和释脉云：“细者小也，属阴血虚。盖营行脉中，阴血虚，则实其中者少，脉故小。”左关脉细弱，表明因肝硬化病程日久，肝阴血不足，虚寒已生。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，故当先实脾。”足厥阴之脉肝经抵少腹，挟胃属肝络胆。患者酒后进行冷水浴，外寒与内寒相合，侵犯中州之胃腑，寒凝经脉，气滞不通，故胃脘胀痛不适，伴有脘痛连胁，恶心欲呕，胸闷嗳气，右关脉弦紧证实寒凝胃脘之象。《伤寒论》的原文未言及本方能治胃脘痛，余想手足逆冷和脉细两个特征俱全，不妨一试。故以养血温经，和胃散寒为法，当归四逆汤加减。拟方如下：当归20g，桂枝15g，白芍15g，细辛6g，炙甘草10g，通草10g，大枣20g，生姜10g，砂仁12g。嘱水3碗半熬至1碗，武火熬至水沸，继之文火再熬半小时余，分两次口服，只进3剂，胃脘痛症状消除。

按：此方以当归、白芍、大枣、甘草滋养肝血，桂枝、细辛温养阳气以通络散寒，生姜止呕，砂仁和胃，通草引药上达于胃。《伤寒论》中当归四逆汤中通草，为今之“木通”，而今之通草为古之“通脱木”。《本草纲目》中描述“通脱木其味淡，升也，入阳明胃经，可通气上达。”

3 胸痹证

刘某，男，57岁。自诉胸中刺痛半年余，遇寒尤甚，每次发作持续时间长达1h余， 休息后或含服硝酸甘油疼痛不缓解，在海口各大医院检查示：胸片未见明显异常；心电图示：窦性心律，T波低平；心脏彩超示：左房稍增大，余未见明显异常；冠脉造影显示：左、右冠脉及分支未见狭窄影像。被多家医院诊断为“心脏神经官能症”，服用谷维素、维生素类西药和甘麦大枣汤、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等汤剂，未见病情改善，反而加重，痛苦不堪。余问及病情，每次发作时手脚冰凉，放至热水中稍觉舒适，时有阴茎冷缩，有乏力、头晕症状发生，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。患者病位虽在心胸，实质与肝相关，王冰云：“人动时，血运于诸经，人静时，血归于肝脏。”考虑患者年近六旬，肝血亏虚，由血及气，气虚寒凝，瘀阻肝脉，肝又有别络通于心，心血瘀阻，故胸中刺痛；气血俱虚，可见乏力、头晕；《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉…循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹。”厥阴阴寒太盛，无以温煦筋脉，经脉失养，拘挛收引，故见阴茎冷缩；舌质淡红，苔薄白，脉弦细为血虚寒凝之象。以养血温经，通络散寒为法，当归四逆汤加减。拟方如下：当归20g，桂枝20g，白芍15g，细辛10g，炙甘草10g，薤白10g，通草6g，大枣10g，田三七7g。嘱水1碗半和米酒1碗半熬至1碗，武火熬至水沸，继之文火再熬半小时余，分两次口服，连进14剂，胸痛症状缓解，无阴茎冷缩症状，手足转温，原方基础上再加生脉散以益气养阴，再服10剂，患者病情痊愈，追访至今，未见复发。

按：此方以当归、白芍、大枣、甘草滋养肝血；桂枝、细辛温养阳气以通络散寒；薤白宣通心阳；田七活血定痛；通草引药上达。方中取米酒之意源于《伤寒论》中当归四逆加吴茱萸生姜汤及炙甘草汤煎服法。以米酒（东汉末年称为清酒）作为提取剂，一是可以提取药液的有效成分，尤其是细辛的醇提液使冠脉流量增加，有强心、增加心输出量、扩张血管、降低外周阻力、松弛平滑肌作用；二是可以酒力助桂枝通络散寒；三是与甘草、大枣相合，辛甘化合为阳，资助阳气；四是防止当归、白芍、大枣等药过于滋腻，有碍脾胃运化。

4 讨论

当归四逆汤在临床中应从肝论治，注意把握3点原则：（1）定位在肝。牢牢把握手足厥冷和脉细两个临床特征，抓住血虚寒厥的病理机制，活用当归四逆汤。因为肝主藏血，肝又为血海，一旦肝血虚损，由血及气，气虚寒凝，按照肝经循行部位，可出现头部、心胸、脾胃、少腹、阴器、肢体、关节等部位的病变，尤其是以疼痛为主要临床表现的疾病疗效甚佳，据现代研究表明，当归四逆汤调整血液循环，改善末梢循环障碍的作用最为突出；镇痛、抗炎作用亦较显著。故临床中可扩大当归四逆汤的运用范围，广泛运用于内、外、妇、儿科诸病。（2）注意养肝柔肝。肝主藏血，肝体阴而用阳，尤其在血虚寒厥证中，以滋补肝血和养护肝阴为主，组方时偏重当归、白芍和大枣等药物剂量。（3）注意温肝畅肝。滋补肝阴肝血的药物过重，可导致血行不畅，碍及脾胃。故以桂枝、通草或米酒等宣行阳气，既温肝散寒，舒达肝气，通行经脉，又阳中求阴，继养阴血。

         海南医学院附属医院：袁勇，戴永江，杨世忠（指导）