骨科基础 | 急性前交叉韧带损伤治疗策略

1、足部停驻时减速，如篮球的篮板球或跑步中的在折返。

2、各种化学运动

1. 结合外旋和外翻的力量导致前交叉韧带-内侧副韧带损伤（1-a）

2. 后足固定不动，而胫骨向前的外力（1-b）

3. 膝关节屈曲时内旋的外力，导致前交叉韧带断裂（1-c）

3、前交叉韧带和其他韧带结构在过伸损伤时可能撕裂。

4、大多数前交叉韧带损伤是非接触性的，但可以涉及接触性的（足部停驻时膝外侧的打击。）

图1a

图1b

图1c

1、受伤时听到“啪”的声音或感觉到弹跳感，不能继续参与运动。

2、关节积血导致肿胀（数小时内）

1、比较患膝与对侧膝关节

2、检查积液和活动度。

3、Lachman试验（图2）

1. 检查前交叉韧带撕裂最可靠的方法。

2. 胫骨前移的量，以及是否存在终点现象都很重要

4、其他实验：前抽屉试验用于检查前内侧旋转不稳定和轴移试验

5、韧带检测仪器（例如，KT-1000）能够客观定量检查胫骨位移。

6、检查合并伤，它们能显著增加功能不稳定和未来的变性。

图2

1、前后位、侧位、轴位和髌骨位摄片能排除合并的骨损伤。

2、外囊征（Segond骨折）（图3）

1. 前后位外侧关节囊在胫骨近端的止点有小的撕脱骨折片

2. 提示前交叉韧带撕裂合并外侧韧带和关节囊损伤。

3、MRI（图4）

1. 对于诊断前交叉韧带损伤是不需要的，但可以评估合并伤

2. 年龄和活动量是重要因素：年轻、活跃的患者。

图3

图4

1、治疗方法的选择

（1）参与富有挑战的灵活性运动时，那些选择保守治疗者损伤复发的风险很高。

（2）对于那些尽量保持积极生活方式的患者，可以建议手术

（3）不愿或不能参加术后康复的患者，不是理想的手术选择。

2、非手术（保守）治疗

（1）治疗合并病变（如半月板撕裂），处理急性创伤，康复并建立恢复运动的目标

（2）急性期

1. 处理积液，恢复活动度和肌肉控制，并恢复正常步态。

2. 在受伤的现场，予冰敷膝关节，以减少出血和肿胀。

3. 在没有出现关节积血和保护防卫之前进行体检（如Lachman试验）

4. 使用膝关节支具制动，但不能全时或长期使用。

5. 冰敷常可以减轻积液。

6. 数周之后恢复正常的活动度，适当进行屈伸联系和髌骨活动练习

7. 进行力量练习，以重新建立肌肉控制并启动腘绳肌主导的步态。

（3）功能康复阶段

1. 开始时要保证充分的伸展和屈曲接近正常，积液消退，腘绳肌力量达到正常90%以上，而股四头肌肌力达到正常70%以上。

2. 适合患者的支具

3. 启动间断性跑步计划，从直立慢跑进展到加速跑，最后敏捷性锻炼。

4. 使用平衡训练，以改善本体感觉

5. 增加专项运动训练，并继续加强力量锻炼

（4）恢复运动

1. 允许在功能康复顺利完成后进行

2. 根据对力量、耐力和敏捷性的整体功能评估结果决定。

3. 劝阻恢复高风险的运动（如篮球、橄榄球和足球），因为半月板或关节面再次损伤风险很高。

3、手术治疗

（1）手术时机

1. 手术要推迟至损伤3周以后，待急性期解决后，活动度得到恢复，以及关节纤维化风险下降后进行。

2. 如果有多发性韧带损伤，宜早期进行手术治疗。

3. 如果有伸直阻碍，阻碍的原因和前交叉韧带重建需要同时处理，或者前交叉韧带重建在解决阻碍恢复伸直之后进行

（2）评估和处理合并损伤：进行诊断性关节镜检查，以评估其他损伤（如半月板撕裂、关节面破坏、骨软骨骨折），然后相应地进行处理

（3）修复或重建方案

1. 基础修复前交叉韧带的方法很少采用，因为失败的风险很大。

2. 基础修复与增强可行，但有几个缺点。

3. 用自体移植进行的基础重建（通常是1/3髌腱）固定在解剖位置：我们采用该种治疗选择

4、部分前交叉韧带撕裂

（1）非手术治疗，如果

1. 韧带撕裂＜50%

2. lachman试验显示增大的位移＜4mm，并有良好的终点。

3. 轴移试验阴性或不明显。

（2）外科手术治疗，如果

1. 韧带撕裂＞50%

2. lachman试验显示增大的位移＞4mm

3. 轴移试验阳性

1、手术后立即进行，把患膝置于锁定的伸直位支具中。

2、尽早重建股四头肌和腘绳肌的活动度和肌动控制。

3、作为非手术治疗，渐进加强力量练习

4、功能康复的进展取决于活动度的恢复，足够的肌肉控制的力量，以及消除肿胀。

1、前提是有足够的力量和成功完成功能康复，包括特定运动项目的操练

2、平均恢复运动的时间是9个月

3、功能性的前交叉韧带支具（抵抗内翻和外翻载荷，以及过伸张力）推荐在外科手术后使用1年，避免接触性运动中再次损伤，尤其是外侧打击。