阳明病篇：湿热发黄证（1）

    阳明病篇，我们把热证讲过了，把实证讲过了，这样的话，阳明病的本证就谈完了。我们下面要就的是阳明的变证。在我们的教材里，把湿热发黄证，归属于阳明病的变证范围，我们下面就具体来谈阳明湿热发黄的证治。

    阳明湿发黄，它的成因是什么，我们在讲阳明病概说的时候曾经谈到。阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属。所以，它们在生理上，纳化相依，升降相因，燥湿相济，有着密切的关系。共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收以及转输、排泄糟粕这样整个消化系统的功能。

    因此，脾胃是人体的气血化生之源，是人体的后天之本。所以，在外感的病程中，阳明和太阴，常常有着密切的关系。我们现在要讲的湿热发黄证，从它的成因角度来说，就是阳明的热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？

    如果进入阳明的热邪，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，这就形成了阳明腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化的话，这当然需要人体的一个身体的素质的条件。素体脾气不足，水湿内盛，就有可能使阳明之热，和太阴之湿相合。湿热相合，就形成了阳明的湿热的发黄的证候。

    形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说湿热发黄证的主证是什么？我们在这里，根据《伤寒论》的原文，提到了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴引水浆”和“心中懊恼”。

    我们分别把湿热发黄证出现的这些主证，它们的病机作一个介绍。“小便不利”，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表现了小便不利的症状。我们人体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能。但是，湿和热相合之后，就象我们以前曾经说到的“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制，就不能够从小便外排，所以它就表现了小便不利。

    “但头汗出，身无汗”，我们前面也提到这个症状，这是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得外越，所以表现了身无汗。但是，头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到“但头汗出”。

    伤寒论》中“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的意思是“仅仅”，“只是”，只是见到头上出汗，原文还说“剂颈而还”，汗出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗。这正是体现了“热欲外越而为汗”，因受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。

    这样的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，迫使脾之本色外露。脾之本色是黄色，所以就出现了发黄。在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃有关。我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的提到肝和胆。五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于五行学说，我们应当说在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过。