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经间期出血
[概述] ．
在两次月经中间， 即蝈组乐言之，周期性的阴道出血，称为经间期出血。
蝈组与氤氲通，《辞海》注释为“气和光色混和鼓荡．乃气的运动状态．这里是说明从阴转阳气血流动之状，即排卵期所引起的一系列变化。
关于经间期的概念，应从两个方面来认识。第一，经间期的时间概念，一般指月经周期的半月之间，即月经来潮后的14、15天，但不少人的经间期会偏后或偏前，有的甚者达二十多天始至者．然而大多数在月经的中间期，故以经间期名之。经间期持续时间很短，古人亦认为“必有一日絪緼之侯”，因此真正的经间期仅1曰，但由于转化不顺利，其反应可持续3~5天，甚至6、 7日者。第二， 锢组状．经问期需要有捆组状者，始能命名之。因此，这里的经间期含有特定的意义。例如，有的虽然巳到经间期．但无絪緼状出现。相反有的接近或超过经间期，但有捆组状出现，仍可以经间期命之。为了确切了解这一时期，除了有条件作阴道细胞涂片、宫颈粘液结晶检查外，应测量基础体温，观察基础体温所表示的曲线图象，低温相与高温相的更替时，为经间期。又有絪緼期、的候、真机等不同名称。
关于经间期出血，根据临床观察，一般多在月经周期的10~16天， 即月经干净后7天左右出血．．如出血量很少，仅仅1~2天或偶然一次者不作疾病论治．但是有的反复出血．持续时间较长，将推迟经间期的到来。我们认为，经间期出血．又可区分为经间前期出血，经间中期出血、经间后期出血三种，经间中期与经间前期病变性质相似，但在治疗上稍有区别。经间后期出血，大多在基础体温高相后依然出血，病变性质上有所不同．将在以下具体分析。
本病证系指西医所说的排卵期出血。在祖国医学文献中没有专论，散见于月经先期、月经量少、经漏、赤白带下等有关记载中．但我们认为本病证的特点主要在经间期，需要揭开前人对排卵的认识，恢复顺利的排卵功能， 自能控制或减少出血。明代袁了凡明确指出，一月经行一度，必有一日絪緼之候．此的候也，顺而施之则成胎。关于纲组的名称．早在《易经》就已经提出，但概念含混。后来虽亦有所论述，但受条件所限，也不明确。1982年全国第二次中医妇科学术交流大会上，我们根据本病证已为临床所常见，提出专题文章． 1983年被录纳入《教学大纲》．正式列为教学内容，为研讨本病证开辟了专题。 [病因病机] 、
经间期．是继经后期由虚至盛， 由阴转阳的转化时期。因为月经的来潮．标志着上次月经周期的结束，新的周期开始。李时珍在《本草纲目》中写道：“女子阴类也，以血为主．其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行．与之相符，放谓月水”，巴经意识到天地间有规律的变化．与人体内部特别是月经生物钟样变态，是有着相似的阴阳消长变化。就女子月经来说，这种变化．首先奠基于阴血．经血来潮．血海空虚，阴精不足。随着月经周期的后移，阴血逐步滋长，阴精越益充盛．经过半个月的恢复，阴精充盛，精化为气，阴转为阳，这是月经周期中的一次重要转化，阳气骤盛．絪緼之状萌发，标示着排卵的到来，但决不是排经。因此，除分泌较多量的白色透明的粘液，表明阴精充盛，为受孕的时候外．是不可能排泄月经的。如果这一时期排出经血．我们认为．主要原因在于阴精有所不足，转化不太顺利．但又不得不转化． 因而絪緼状加剧，子宫血海的固藏受到一定影响．故排卵的同时出现排血。如果阴精虚弱的程度较前为重．滋长缓慢，经后期延长，阴精充盛也有所不足，转化较前更不顺利，但不得不转化者，捆组状时强时弱．也将不断影响子宫冲任的固藏功能，故可见到经间前期、：或经间中期的反复出血。在临床上，我们发现阴血不足，不能涵养子宫冲任，其络脉失养．脆性增强．在转变时期．极易出血。我们还发现，阴精不足，君相之火易旺，有不少未婚女子，年令偏大．积想在心．急躁易怒．心肝郁火，得阳气内动．其火益旺．旺则迫血伤络．常致经间期反复出血。阴虚日久，又必及阳， 因此转化后阳气不足，不能行其统藏脾血之职．故大多在经间后期出血，或反复不已．此乃阴虚之转归，或素体脾肾不足所致。此外．在肾阴较虚的病变过程中，常常有兼夹湿热、血瘀者，将在以下分述。
一、肾虚 禀赋不足．天癸不充．或房劳多产，或烦心过盛，或郁郁不乐，忿怒急躁，或思虑过度、欲火偏炽，以致肾阴较虚，精亏血少。但必须说明，肾阴者，主要指精血；仅仅是较虚．程度较轻。唯其较轻， 尚能应时转化，精化为气．而有絪緼之候，子宫冲任欠固，因而出血。此乃病变的主要方面，如属阴虚火旺，或阴虚心肝郁火偏甚者．则子宫冲任更失其固，故一般出血量较多，但较月经量为少。如阴虚及阳．阳气偏虚．不司统摄固藏，出血反复延续，多见于经间后期出血．
二、湿热 湿有内外之分，外湿者．多为湿邪夹虚而入，蕴阻于胞络冲任之间，蕴而生热；内湿者．常与情怀不畅，心肝气郁，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而生湿，下趋任带二脉蕴面生热。在阴虚冲仕子宫失养的前提下．得纲缢阳气内动之机，损伤子宫冲任，故见出血。
三、血瘀 体质不足，经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀。在阴虚冲任子宫失养的前提下．适值絪緼之时．阳气内动，血瘀与之相搏，胞络伤损，以致出血。 ．
[诊断与鉴别诊断]
一，诊断
(一)临床表现 本病证是在两次月经中间， 絪緼乐言之时．出血持续2~7天，血、量少于正常经量，且呈周期性发作。有的伴有明显的腰酸．少腹作胀作痛，带下增多． 色白质粘腻如蛋清，或呈赤白带下。
(二)检查 测量基础体温．大多在高低相交替时出血．一般基础体温升高．则出血止。但亦有基础体温升高后继续出血者．
二、鉴别诊断
(一)与月经先期相鉴别 月经先期，周期虽然超前，有时亦有半月一次者．但一般经量较多或经量在正常范围．基础体温有双相或单相反应。经间期出血．有规律但血量偏少．测量基础体温示高温之前出血。
(二)与月经量少的鉴别：月经量少，一般周期尚正常，而经间期出血，常在月经周期中间，测量基础体温示高相前出血。 、
(三)与赤白带的鉴别 赤白带无周期．且持续不断．或反复出血，而经间期出血有周期性。持续时间短．以资区别．
[辨证论治]
本病的辨证，着重出血时间及色质的辨别，一般应结合基础体温所示曲线图象，有条件的结合阴道涂片检验雌激素水平．如果临床上无明显症状，可按肾阴较虚的主证型论治。一般应根据基础体温曲线及月经周期后移的日期， 区分为经间前期．经间中期和经间后期。经间中期即经净后的7天左右．基础体温高低相交替时，经间前期指经净后3-- 5天基础体温依然低相时。经间后期出血发生于经净后10天左右．基础体温高相时的出血。我们认为，经间中期与经间前期出血均与肾阴虚有关，但虚损的程度与转化的时间有所不同。经间期出血．与阴虚及阳、阳气不足有关．结合舌脉， 即可确定。此外还要辨别湿热与血瘀两个兼型，湿热的辨证着重在赤白相杂．出血与白带的同时并存及舌苔腻厚与否；血瘀的辨证．重在少腹作痛． 出血的色紫暗及有血块等证候。治疗上由于本病出血量较少．故应从滋肾养血为主，佐以利湿化瘀，但必须注意到本证的病理生理特点，及其阴阳互根的依赖性，故补阴不忘阳，选择适当的补阳药物，也是非常重要的。但如阴虚及阳，阳虚为主者，亦要考虑在补阳的同时补阴。以保持阴这一基础．
一，肾阴虚型(主证型)
(一)辨证
1。妇科证候特点：经间前期，或经间中期出血，量少或稍多。色红无血块。
2．全身症状：腹不痛．或无明显症状．或头昏腰酸，夜寐不熟，便艰溲黄．舌红脉细数。
3。证侯分析：从临床角度看，经间期出血主要是肾阴较虚及于宫冲任的固藏有所影响而致，子宫冲任之所以能固藏不化与阳气的功能有关，但亦与阴精的涵养分不开。阴精不足，子宫冲任涵养有所不足，因而在阳气内动之际．固藏不密而出血。由于此非经期．故仍属固藏期，故出血量少。但或肾阴较虚者稍重，或者心肝郁火、或肾家相火偏旺，迫血妄行，可见经间前期出血．或出血量多，色殷红．无血块． 同时可伴见头晕腰酸、寐差、便艰尿黄等症。
(二)治疗
1．治则：滋阴清热止血。
2．方药：两地汤、或二至丸合六味地黄丸，或乌鸡白凤丸。
(1)两地汤(方见月经先期)。
《传青主女科》谓此方： “只专补水，水既足而火自灭矣，”我们认为，两地汤是以生地、地骨皮为要药，实际不能排斥清虚热的作用。水足火自消，此其一．但火减水自复．此其二。加上玄参，阿胶、白芍等，血中补阴，更符合妇女以血为主的补养要求，所以我们认为本方滋阴养血为主，佐以清虚热是血中补阴的良方。
(2)二至丸(方见经期延长)合六味地黄丸(《小儿药证直诀》)。
熟地 淮山药 山萸肉 丹皮 茯苓 泽泻
女贞子、墨旱莲不仅有利于滋阴．而且有利于控制出血．六味地黄丸是著名的补阴代表方剂，也是妇科常用补阴方药，且有利湿浊的作用．有助于经间期捆组乐育的到来。如经间期出血者，应加入川断、菟丝子、鹿角片等。
如室女心肝郁火偏旺者，证见胸闷烦躁、情怀不畅．上方可加入醋柴胡，黑山栀，合欢皮、荆芥、黛灯心等。如兼湿热，证见舌苔根腻，带下赤白粘稠者，上方应加小蓟、苡仁、灯心、血余炭等。我们认为经间期出血，常由于排卵不顺利所致，因此止血虽有一定的重要性，但促进顺利排卵较止血更为重要。因此，我们在临床上常常在补阴为主的二至地黄汤中加入一定量的补阳药，然而尚须加入茜草、五灵脂、赤芍，制香附等品，有时甚至要加入红花、川芎、丹参， 以促发排卵，基础体温上升，出血自然控制．
(3)乌鸡白凤丸(《中华人民共和国药典》)：
乌鸡(去毛，爪．肠) 鹿角胶 制鳖甲 牡蛎 桑螵蛸 人参 黄芪 当归 白芍 香附(醋制) 天冬 甘草 生地黄 熟地黄 川芎 银柴胡 丹参 山药 芡实 鹿角霜
本方滋阴助阳、益气养血，治疗崩漏带下者有效。
二、肾阳偏虚型(主证型)
(一)辨证
1．妇科证侯特点：经间后期出血．量少或多，色淡红，无血块。
2。全身症状：头昏腰酸，神疲乏力，尿频．大便或溏．脉细，舌苔薄白，质淡红。
3．证候分析：阴虚及阳、阳气虚为主的经间期出血，此乃阴转阳而阳气不复，不能行其统摄作用，故大多见于经间后期出血，如果阳气恢复缓慢，则出血延续较长，如果测量基础体温，很明显地表示出低相转高相时出血，其高温相常反应出偏低，不稳定等图形，正由于阴虚及阳，阳气不足故见神疲尿频，便溏等证侯。
(二)治疗 。
1．治则：滋阴助阳，益气止血。
2。方药：健固汤、右归饮、毓麟珠。
(1)健固汤(《傅青主女科》)加淮山药、菟丝子，川断。
党参 茯苓 巴戟天 苡仁 白术
本方脾肾双补，在补脾的基础上补肾阳，属气中补阳的方法，原书用来治疗经前泼水．药则借固护阳气．统摄经血，．以助子宫冲任的固藏．不止血而血自止。
(2)右归饮(方见月经后期)去附、桂，加黄芪。覆盆子。
本方系水中补火、阴中求阳的方剂， 与《金匮》肾气丸相仿，但本方温润。王旭高所谓绾阴阳则优于肾气丸，再加入黄芪、覆盆子．有利于子宫冲任的固藏。
(3)毓麟珠(《景岳全书》)：
党参 白术 茯苓 炙甘草 白芍 川芎 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 川椒
方中四物补血；四君子汤健脾益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温肾填精，调补冲任。全方具有补气生血、血中补阳的作用．较之右归尤为温和，如能加入黄芪、覆盆子则对控制经间期出血更为有利。
三。湿热型(兼证型) ． 、
(一)辨证
1．妇科证候特点：经间期出血，量或多或少，质粘腻无血块．或赤白带下．质粘稠．或有臭气。
2．全：身症状：周身酸楚．神疲乏力．胸闷烦躁．纳食较差．小便短赤，平时带下甚多．质粘稠，小腹或有胀痛．或有冷感，舌质红，苔黄白腻或白腻，根部稍厚，脉细濡或强细。
3。证候分析：湿热者，湿蕴生热也。湿为阴邪，粘腻不化．阻于冲任胞胳之间，蕴蒸生热，得经间期阴转阳， 阳气内动而扰动血海子宫，影响固藏，所以出血。但由于湿邪属阴，阻碍经气血之运行，有碍阳气之蒸腾，正如《刘奉五妇科经验》中说： “因为平时湿热内扰冲任． 月经中期以后，冲任脉道逐渐充盈，功能也逐渐旺盛．功能为阳，阳盛则热．引动内伏之湿热．湿热下注．则见白带量多．湿热入于血络，则伤血动血，妄溢于冲任脉道之外．故见阴道出血。。但从临床角度来看，湿热之所以导致经间期出血者，除个别情况外一般均于肾阴较虚，冲任子宫失养之内因有关， 因而本证常有阴虚证型的兼夹者。
(二)治疗
1．治则：清热利湿止血。
2．方药。清肝止淋汤或八正散。
(1)清肝止淋汤(《傅青主女科》)加小蓟、茯苓。
白芍 当归 生地 阿胶 黄柏 丹皮 牛膝 香附 红枣 黑豆
本方原治赤带．方中有阿胶，因为纳食较差，苔腻故去之。傅氏在本方后说： “此方但主补肝之血．全不利脾之湿者，从赤带为病，火重而湿轻也。夹火之所以旺者， 由于血之衰，补血即足以制火，且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其是湿非湿，则湿亦化而为血矣．所以活血利湿亦除”。方中白芍、当归、地黄，黑豆补肾养血柔肝；丹皮清肝泻火；香附疏肝解郁；黄柏清热燥湿：牛膝引药下行。如在方中再加苡仁，苍术等更佳。由于本病以肾阴虚为主，湿热亦仅是阴虚的兼证． 因此，在湿热见可的情况下，炒山药，女贞子等需加入。
(2)八正散(《太平惠民和剂局方》)
木通 车前子 篇蓄 瞿麦 甘草梢 滑石 士黄 山栀
本方清利湿热的力量较强，一般在经间期出血之属湿热者或兼湿热者，临床有所加减，一般应去大黄、滑石而加生地、山药。若湿热者．亦去大黄、木通，加苍术、苡仁．小腹胀或有冷感者，亦去大黄、山栀、加入乌药、木香，以助气机运行。近人哈荔田．刘奉五在医著中均阐明湿热者，非用车前、瞿麦等清利湿热不可，并指出“见血不可止血”，使之内伏之湿热，在疏通中得以祛除．但是用量不宜过大，我们认为，完全符合临床实际情况，缘清利药剂量过大．有时会伤阴动血，反贻后患。如出血量较多者．可考虑加入大小蓟，椿根白皮，侧柏叶等既有清热利湿的一面，又有止血固冲的一面为妥贴。
四、血瘀型(兼证型)
(一)辨证
1．妇科证候特点：经间期出血量少或多，色紫黑或有血块，少腹胀痛或刺痛。
2．全身症状：胸闷烦躁，舌质或有紫点，脉象细弦。
3。证候分析：血瘀阻滞于胞络冲任之间，得阳气主动，与之相搏，脉络损伤，血海失固或证见经间出血紫黑有块，但由于血瘀主要阻于少腹，其由来与经产留瘀及肝郁气滞有关。已婚妇女，通过妇科检查，大多伴有慢性附件炎，故一般与经间期腹痛相并存．由于病属瘀阻气滞，故少腹出现胀痛、刺痛之象。全身症状上，脉舌均反映出肝郁气滞证候。
(二)治疗
1。治则：化瘀止血。 ．
2．方药：逐瘀止血汤，或复方红藤煎．
(1)逐瘀止血汤(《傅青主女科》)：
大黄 生地 当归尾 赤芍 丹皮 枳壳 龟板 桃仁
方中生地．归尾，赤芍养血止血；桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀．枳壳行气散结；龟板养阴止血。因为本病证主要是阴虚兼血瘀者，发作时以血瘀为主，仍然要照顾阴血，故傅氏方有生地、龟板者．符合本病证的需要。全方有活血化瘀、养阴止血的作用．台病证的特点。
(2)复方红藤煎(《中医外科学》)：
红藤 地丁草 乳香 没药 丹皮 玄胡 甘草 大黄 银花 连翘
本方原是外科用来治肠痈的方剂，具有清热解毒、活血化瘀的作用。此外用于瘀热性的经间期出血，应去银花、连翘．加当归．赤芍。对妇科检查合并慢性附件炎者．此方甚合。如果腰酸明显，应加入川断、鹿角片等。兼湿热者，应加苍木、苡仁等。
综上所述，本病证所具有的病理特点在于肾阴较虚、阴阳转化不利，因此，补阴是前提，促使阴阳顺利转化非常重要。根据我们临床体会，补阴不仅在经间期出血时．而且应按照补肾调周的方法．在经后期进行，为了提高补阴的效能， 以及女子补阴需与补血相结合的特点，所以补阴方药与四物汤相结合，如《傅青主女科》定经汤，两地汤、养精种玉汤等等．就合此意，其次必须与宁心安神相结合． 因为肾阴较虚者，显然肾中阴阳不得平衡．恢复肾阴．保持肾中阴阳平衡，必须保持心肾相济、水火交合， 因此，临床上常有肾阴之不复，在于心火不降，心神不得安宁，古人所谓静能生水省．主要指此而言。关于兼证型治疗，可按急则治标，缓急相间者，按标本兼顾的原则处理。在经间期即将转化时，可偏重于治标；而于经后期．即在经间期之前，务必把补养阴血放在第一位，但或湿热，血瘀明显，不利于补阴时，亦当双管齐下，两法兼用，在具体药物上进行筛选，以获取最佳效果。
[结语]
经间期出血，是临床常见疾病，古人虽无此病记载，但对经问期即排卵期早有认识，如《女科准绳》所引袁了凡关于絪緼期的侯的描述， 与此相合。由于条件有限，缺乏深入的认识，今天我们利用阴道细胞涂片检查、基础体温测量等方法，可以比较清楚地看到阴精逐步充实，到经间期转化为气，阴精为阳气所动，前人所谓绸组乐言之气扰动血海子宫。由于肾阴较虚， 一面转化欠畅利、子宫血海失养；一面固藏不力，因而出血。湿热与血瘀可加重出血，故亦当列出证型论治。本病有些反复发作颇为顽固，原因除肾阴虚的特异性有待进一步发现外，常与患者的心肝郁火有关。治疗上要从经后期开始．做到早期治疗，使之转化顺利， 自能避免出血。
[文献摘录]
《女科准绳》引袁了凡云：。天地生物，必有纲组之时，万物化生，必有乐育之候．猫犬至微．将受娠也，其雌必狂呼而奔跳，以纲组乐育之气触之能自止耳。此天然之节候，生化之真机也。凡妇人一月经行一度，必有一日纲组之候，于一时辰间．气蒸而热，昏而闷，有欲交接不可忍状，此的候也。……顺而施之，则成胎矣。”
《哈荔田妇科医案医话选》： “经间出血，多见于经后10至16天之间，阴道有少量出血．……《竹林女科》有‘……一月再行’的记载，庶巳近似之…。据临床体会，本病多以血海不宁，冲任气盛为主要关键，发病具体原因．则或因阴虚火伏．或因肝经郁热．或因湿热蕴积困扰血海，加以月经中期时冲任二脉之气逐渐旺盛，激动脉络，以致血不循经……治疗大法，则阴虚火伏者以养阴清热为主，如知柏地黄丸之类；肝经郁热者以清热凉血为主．如丹栀逍遥散化裁；湿热内蕴者以清肝利湿为主，如八正散化裁。。
《刘奉五妇科经验》： “排卵期出血，多发生于两次月经的中期， 即月经后期第12~16天之间。……认识到月经中期出血，实属湿热下注，热伤血络所致，故用清热利湿，行气活血的法则进行治疗。”
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