充分掌握适应证，合理给予足剂量——β受体阻滞剂在ACS患者急性期后二级预防中的应用

凌峰教授：β受体阻滞剂在ACS急性期后患者中应用足剂量的探讨

我国各版指南均推荐在PCI术后服用β受体阻滞剂，原因在于：第一，使用β受体阻滞剂可以减少心血管事件的发生；第二，可以改善患者远期的愈后；第三，可以减少心肌梗死后猝死或者死亡的发生，第四，可以防止心脏的扩大，即改善心室重构。因此对于ACS患者，只要无禁忌证，都应该尽早应用β受体阻滞剂。

目前我国临床医师对于ACS急性期后β受体阻滞剂的使用存在两方面的问题：剂量及应用时机的掌握。而这也是亟待解决的重要问题，如何使用β受体阻滞剂，使用多大剂量合适？一旦剂量或应用时机不合适，可能会出现预后不理想等情况。因此对于ACS患者，临床医师一定要掌握β受体阻滞剂的适应证，所谓适应证也就是排除其禁忌证。对于无禁忌证的患者，一般起始应用较大剂量的短效制剂，使药物尽快发挥作用，尽快阻断患者交感神经。患者情况稳定后，将β受体阻滞剂换为长效的缓释剂型，使药物平稳的发挥效用。根据患者的实际情况，以美托洛尔缓释片为例，大部分患者使用2到4片（95 mg～190 mg）。如果患者心率达标，血压水平也在控制范围内，那么就应该用最大剂量或者最大耐受剂量。根据我院的临床经验来看，大部分患者可以最大耐受剂量。

ACS急性期后二级预防对于患者的预后起着关键作用，我院在患者住院期间β受体阻滞剂使用率较高，只要患者可以耐受，基本都给予充分治疗。目前在三甲医院的医师基本可以给予患者充分的β受体阻滞剂治疗，但是在出院后短时间内将二级预防的药物增加到足剂量还存在困难。这就需要进行更充分的患者教育，需要对患者出院后随访的社区医院或者当地医院进行沟通，使其充分了解β受体阻滞剂的效用。

对于冠心病二级预防中β受体阻滞剂，其关注点在于是否用最大耐受剂量，因为在临床上小剂量的使用无法起到很好的疗效。对于ACS急性期后患者，根据患者心功能和射血分数水平，建议给予足剂量的β受体阻滞剂（欧美指南推荐靶剂量200 mg）（图2）；如果合并心功能不全、合并心衰、射血分数小于45％的心肌梗死患者，期望剂量能够达到国内外指南中推荐的靶目标（190 mg）。调整剂量时，要充分关注心功能状况，一方面给予患者膳食和日常生活指导，在没有水钠潴留和失代偿心衰的情况下，可以将剂量逐渐增加，在患者耐受的情况下两周或一周一次调整剂量，从出院时的小剂量或者常规剂量调整到靶剂量（190 mg）或者患者耐受的最大剂量，从而最大程度保护患者的心脏，防止心肌梗死后的心室重塑，防止心衰的发生。

▲ 图2. 指南推荐