深入讨论当归芍药散

小怪

收藏于 : 2019-03-25 10:23   被转藏 : 1   

当归芍药散之我见

当归芍药散在妇科领域是常用方,但是这个方子并不局限在妇科领域,其深度和广度值得我们深入挖掘。仲景之方,博大精深,本方被日本汉方医称为“妇人圣药”而广泛应用于妇科诸病,是血水同病的专方。晚生不断研读,并予以临床,《药鉴》谓:“病无常形,医无常方,药无常品,惟在人之善学善用耳。”或许经年之后才能深谙此道吧。

方药组成

服用方法

当归三两(9g)、芍药一斤(48g)、茯苓四两(12g)、白术四两(12g)、泽泻半斤(24g)、川芎半斤(一作三两)(10g)

——《金匮要略》卷下

上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。

(现代用法:作散剂,每服6~9克,日服3次,温开水送下。或作汤剂:水煎两次,温服)

功 效

养肝活血,健脾除湿

六 经 辨 证

里虚寒太阴证,以腹痛拘急、头晕心悸、小便不利为主证。

腹痛病机分析

当归芍药散方证病机为血虚水盛,阴乘阳位,以痛为主要临床表现。

本方主治肝脾不调,血虚水停之腹痛。

肝为木,调畅气机;

脾为土,运化水湿。

若脾虚湿郁,而为肝木所乘,气血壅滞,可致腹中疠痛(疼痛,绞痛,或绵绵作痛之义)。

故其治当抑木扶土并举,理气祛湿兼施。

当归芍药散主用芍药,其量最大,抑肝止痛。

当归、川芎,调理气血;

再用白术,健脾扶土。

茯苓、泽泻,利水渗湿。

使用本方当抓住肝郁脾虚,气滞湿阻之病机关键,凡符合本病机之病证,皆可使用。

盖实则经脉不通,血行不畅,即所谓“不通则痛”;虚则脉道不充,筋脉失养而痛;虚实夹杂则通而不畅,养而不荣,经脉失润而痛。所以前人有“气血以流通为贵”,即是指痛证而言。本方重用芍药敛肝、和营、止痛,又佐以当归、川芎以调肝和血,更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方,有养血疏肝、健脾利湿之力,是寓通于补之方。

血贵乎和,贵乎活,贵乎养;湿胜于燥,胜于利,胜于渗,所以本方用当归、芍药、川芎和血、养血、活血,以补肝虚;白术、茯苓、泽泻燥湿、渗湿、利湿,以健脾气。更以清酒引药入营,温运气血,故本方为养血利湿、调和肝脾的好方剂。

凡是肝郁血虚、脾虚湿困,以致肝脾不和、气血失调而发生的腹部疼痛,均可以此方加减治疗。据原文,本方常用于治疗先兆流产,除此之外,还可用于治疗痛经等妇科疾病。

配伍意义

原 文

妇人怀妊,腹中疠痛,当归芍药散主之。《妊娠病脉证并治第二十·五》

妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。《妇人杂病脉证并治第二十二·十七》

方 义

当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成。

本方六味药可分为两组:

一是当归、芍药、川芎为血分药,有和血养血舒肝的功用;

二是茯苓、白术、泽泻为气分药,有健脾渗湿的功用。

全方共奏养血活血,健脾行水的功效。

临床运用十分广泛,为妇科的良方。

唐容川在《血证论》中云:“血病不离乎水,水病不离乎血”,“凡调血,必先治水,治水即以治血”。

当归芍药散中芍药有柔肝补血之用,当归养血和血,川芎行血中滞气,三药入血分,共以调和气血;

茯苓、白术、泽泻为气分药,均有利水渗湿之功,三药同治水气不利。方中血水同治,重在调血,兼顾治水。

后世妇科大师傅青主的“完带汤”,就是在本方的基础上加减而成,擅补脾渗湿,不失为一种治带病的良方。

方 歌

妊娠绞痛势绵绵,

三两归芎润且宣。

芍药一斤泽减半,

术苓四两妙盘旋。

药 解

方中重用芍药,用量为一斤,在全方中用量最大,在三味血分药中也是用量最大。

古人评花,牡丹第一,芍药第二,谓牡丹为花王,芍药为花相。因为芍药开花较迟,故又称为“殿春”。

《神农本草经》中:“芍药,味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”。

芍药为苦味,“酸苦涌泻为阴”,本经中说其破症瘕,除血痹,表示有瘀血的存在。

自古医家认为芍药敛急止痛,痛症在条文中也有提出,且芍药同样有补益阴血的功效。

后世芍药分赤、白芍,始于陶弘景,在《伤寒论》中时尚且不分。

赤芍善于活血,而白芍更偏养阴血,在此处则兼具两种药性。

川芎与当归两味药均归血分,川芎味辛性温,辛温发散,走行一身上下,上至头目,下至血海,其走窜之力尤强,可以说是既入血分,又入气分,为血中之气药。

王好古言川芎“搜肝气,补肝血,润肝燥”;《名医别录》认为川芎主“心腹坚痛”。

朱丹溪云:“川芎味辛,但能升上而不能下守,血贵宁静而不贵躁动,四物汤用之以畅血中之元气,使血自生,非谓其能养血也。”

川芎行血中之气滞,祛瘀生新,故能考虑到有瘀血之症候。

当归是补血药,加之芍药同样有补益阴血之功,佐证其虚证的存在。

《滇南本草》曰:“当归调养心肝脾经血”。

当归会释出肝中所藏之血,若体质寒而脉管偏窄的人,会容不了血量暴增,会出现牙龈肿。若在当归剂中加一些芍药,把血收敛回肝脏,便不会上火,因芍药有收敛之效。

茯苓、白术、泽泻三味药均有利水的功效,三味药在《神农本草经》中皆归上品,认为其具有补益之性,可健脾利水行湿。

血亏虚,可致血瘀内停,瘀血停阻,也能导致水湿内停。

《金匮要略》中还有“经为血,血不利则为水”的条文。

古 籍 论 述

《太平惠民和剂局方》说:“治妊娠腹中绞痛,心下满急,及产后血晕,内虚气乏,崩中久痢。”

《金匮玉函经二注》说:此与胞阻痛不同,因脾土为木邪所克,谷气不举,浊淫下流,以塞搏阴血而痛也。用芍药多他药数倍以泻肝木,利阴塞,以与芎、归补血止痛;又佐茯苓渗湿以降于小便也;白术益脾燥湿,茯、泽行其所积,从小便出。盖内伤六淫,皆能伤胎成痛,不但湿而已也。

《金匮要略论注》说:㽲痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛,血气之刺痛也。正气乃不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛绵绵矣。故以归、芍养血,苓、术扶脾,泽泻泻其余之蓄水,芎畅其欲遂之血气。不用黄芩,㽲痛因虚,则稍挟寒也。然不用热药,原非大寒,正气充则微寒自去耳。

《三因方》说:本方治妊娠腹中绞痛,心下急满,及产后血晕,内虚气乏,崩中久利,常服通畅血脉,不生痈疡,消痰养胃,明目益津。

《青州医谈》说:治妊中保胎亦佳。

《类聚方广义》说:治妊娠产后不利腹痛,小便不利等。用此方验胎,以及胎痿不长,腹中拘急。又说能治眼目赤痛症,其人心下有支饮,并可治脱肛肿痛,出水不止。

《医宗金鉴》说:妊娠腹中急痛用此方。

方 药 加 减

瘀血较重者,加重当归,白芍改赤芍,川芎三药之用量;

水湿较重者,加重茯苓,白术,泽泻之用量;

气虚象明显者,加黄芪,防己(防己黄芪汤);

寒象明显者,加桂枝(苓桂术甘汤),甚者加附片(真武汤);

热象明显者,加黄芩(黄芩汤);

气滞明显加柴胡,枳壳(四逆散);

瘀血水结成有形之肿块,加桂枝,丹皮,桃仁(桂枝茯苓丸);

水湿成饮,大便溏泄者,加桂枝,猪苓(五苓散);

妊娠腹痛,减当归,川芎之量,当归改当归身(煎煮时间30分钟),加重白术用量,出血者,合寿胎丸或者胶艾汤。

医 案 举 隅

岳美中治疗慢性盆腔炎,腹痛带多医案

邵某、眭某,二位女性,均患少腹作痛。

邵腹痛,白带多,头晕,诊断为慢性盆腔炎。予以当归芍药散作汤用。

当归9克 白芍18克 川芎6克 白术9克

茯苓9克 泽泻12克

数剂后,腹痛与头晕基本消失,白带见少。

眭长期腹痛,小腹重坠,白带多,头目眩晕。投当归芍药散作汤用。

三诊,腹痛白带均减,改用少腹逐瘀汤治其白带症。

功能性水肿医案:

女,36岁,已婚,职员。近3个月时觉眼睑及双下肢浮肿,眼睑肿以晨起为甚,下肢肿以脚踝为甚,伴有月经量少,平素自觉乏力少气,此次月经淋漓达十余天,色暗时有时无,妇科B超及实验室检查,肝肾功能无异常,面色晦暗,舌淡红苔滑稍黄腻,以根部为甚,脉沉缓。

证属脾虚湿困,气血失合,治宜淡渗利湿,调和气血。

处方:白芍30g,茯苓20g,白术20g,泽泻15g,当归12g,川芎10g,猪苓10g,柴胡10g,炙甘草15g,薏米10g,5剂水煎服。自觉服药后诸症好转,月经已止,舌淡苔白,脉缓。当健脾利湿,养血和血。

上方去猪苓、柴胡、薏米、炙甘草,加鸡血藤20g,黄芪15g,桂枝6g,红花6g,继服10剂而愈。随访月经量较前增多。

功能性水肿是妇科门诊的一种常见的水肿,发病原因不明,水肿往往局限于双下肢或眼睑等部位,程度不重,与体位无关,实验室检查亦无特殊发现。中医认为,本病多为脾亏肺虚,肾脏气化失调所为,当以补肺健脾,温肾益气,利水消肿为法。

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