跟赵红军老师学中医——望诊笔记（望神~望皮肤）

跟赵红军老师学中医——望诊笔记（望神~望皮肤）

 陕西中医学院张晨蕾

中医的理法方药是环环相扣的，在临床上困难的不一定是用药，最难的是辨证，在中医诊断学里面四诊（望闻问切）是重点。《丹溪心法》说：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”

《黄帝内经》、包括历代的医家都重视望诊的作用，比如在诊断时先讲望诊、在讲疾病的时先讲的中风（“人百病，首中风”出自《医学三字经》），《黄帝内经》说：“望而知之者谓之神。”这是因为人的视觉，在认识客观事物中，占有重要的地位，所以充分利用视觉，训练敏捷的观察力，是医生职业所必须的。并不是人人都适合当医生的，学中医之艰难只有自己才能体会。学中医学望诊一定要学会辨别人的五行，望诊重在一瞥间，孙曼之老师在文章《望诊重在一瞥见》中说道：“一瞥间的望诊印象，是首先抓住主要色泽，而过滤掉了次要色泽，所以‘能得其真’。如近治一老年妇女咳嗽缠绵难愈，觉面色晄白少华，遂断为阳虚寒饮，处方后，复凝视，而黄色、黑色均浮上脸色，究系何色，反觉犹豫不定了。因思仍宜以‘晄白’为其真，果三剂获效。”

（一）望神

       神是人体生命活动的总称，广义的神指整个人体生命活动的外在表现，所以说心主神明，可以说神就是生命；狭义的神主要指的就是精神。

       神来源与先天之精，先有精，先有气还是先有精，先有气。《灵枢 本神》言：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”其中的精即指的是先天之精，也指阴精和阳精。那么神形成之后也要依靠后天之精的滋养，所以气→精→神，精气神是人体的大要，精丰气足才能神旺，精能生神，气能生神，神能御精御气，这就是物质决定意识，意识反作用于物质，意识具有能动反作用。《素问 六节藏象论》曰：“天食（si）人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明......以养五脏气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

神体现了人的生命活动，所以《灵枢 天年》说：“失神者死，得神者生也。”望诊重点看神，望神重点在望眼睛，人的感官的功能是非常灵敏的。

      《景岳全书 传忠路 神气存亡论》说：“善乎神之为义，此死生之本，不可不察也，以形证言之，则目光精彩（肝血功能），言语清亮（心的功能），神思不乱（心的功能），肌肉不削（脾的功能），气息如常（肺的功能），大小便不脱（肾的功能），若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常（肺），泄泻不止（脾），或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床（阴不敛阳，虚阳外越），或无邪而言语失伦，或忽然暴病，即沉迷烦躁，昏不知人，或一时卒倒，即眼闭口开，手撒遗尿（中风），若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其行之神去也。”

一、得神（得神是生理性的）

二、失神（失神是精气亏虚）

三、假神（快死的人的回光返照，脸色晦暗、久病卧床忽然脸色好了是假神，忽然能吃饭了是除中）

四、神志异常

1.癫病（抑郁症）：沉默寡言，闷闷不乐；

2.狂病（躁狂、精神分裂）：

重阴者癫，重阳者狂。以前治一农村产后抑郁症患者用归脾汤治好了；一个年轻小伙狂证，因为打人骂人被拴到石头上，在治疗上针刺太冲，芒硝夹到馒头里直接吃，服后大量的拉肚子，最后治好了。一般治疗及时都是可以恢复的。西医治疗狂证用氯氮平，服用少作用不大，服用多会引起白血病、发高烧及骨髓造血功能受抑制之类。

3.痫病：就是癫痫，突然抽搐，口吐白沫，有的发出猪羊叫声。

（二）望面色

       望面色主要是望颜色（青赤黄白黑,对应五行）和光泽（明暗）。《素问 脉要精微论》曰：“夫精明五色者，气之华也。”《四诊抉微》：“夫气由脏发，色随气闭。”《素问 邪气脏腑病情》所说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空（孔）窍。”

       气和色的关系。气指生机，隐含于皮肤之内，色指血色，彰显于皮肤之表。《望诊遵经》说：“光明润泽者，气也（气就是亮度）；青赤黄白黑，色也（色就是颜色）（还是气重要，有气才有精才有神才有色）。有气不患无色，有色不可无气。合而言之，而气色之见不可离，分论之，而气色之变不可混。”气属阳色属阴，故气色不可离，但气尤为重要。“气至色不至者生，色至气不至者死。”一个患者面部只要有亮度就好治，有泛红但没亮度就不太好治。

一、面部与脏腑相关部位

       鼻——名堂，眉间——阙，额——庭（颜），颊侧——藩，耳门——蔽。这就是把人的面部取象比喻成院子，庭就是门，阙就是进门之后的过道，名堂是最里面的中间的，蔽和藩是两边的围墙，基就是地基根基。很多人把额部认为是阳明，阳明是走前面的这也没错，不过重点我们看的是肌肉，这里重点是看肺，再向下是心。《素问 刺热篇》说：“左颊——肝，右颊——肺，额——心，颏——肾，鼻——脾。”在看面诊时要注意大全息套小全息。图一和图二重点看部位，《素问刺热篇》的对应图侧重看功能状态（左升右降，气血，阴阳虚的问题），所以说，中医是为解决不确定的一种医学，要解决不确定的问题，中医理论和中医思维也不是唯一的。

    二、望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭。

三、常色与病色

1.常色

中国人正常的颜色是红黄隐隐、明润含蓄，这八个字说明：（1）五脏的功能状态，红（心）黄（脾）隐隐（肝）明润（肺）含蓄（肾）；（2）人体是以阳气为根本的，其中为“红黄”而非“黑白”，是告诉我们在阳的基础上不要太过。

常色分主色和客色，主色是相对恒定的，客色是临时的，随着气候环境和饮食而变，比如喝酒、吃辣椒会面红。

2.病色

排除干扰因素，发生疾病时出现的颜色谓病色。通过病色可以判断出病情的吉凶顺逆。若病与色相应为正病正色，就像临床上所说的证脉相应，比如一个人胃胀，右关脉滑，即为脉与证相应，好治；如果右关脉出现弦脉则不好治；如果右关脉出现微弱买就是最难治的一种。若反见他色，病与色不相应，则病色交错，也就是脉证不符。在交错中也有相生相克的善恶关系，相生为顺，相克为逆，例如肝病见青色是正病正色，如果见红色（木生火）则为顺，如果见黄色（木克土）或是白色（金克木）是逆证，一个病人肝炎肝硬化，面色见黑色或是红色就好治，见到黄色或白色就不太好治，不过在临床上到疾病的晚期各器官功能都会有衰退，比较复杂，要综合起来处理问题。

四、五色主病

1.青色主寒、痛证、瘀血、惊风。赵老师提出肝主痛的重要观点，方剂中治疗痛症的方子都是和肝联系到一起的。在记忆上要把症状和对应的方剂结合起来，阴寒内盛导致脘腹剧痛，是虚寒，对应的方剂是附子理中汤。心胸刺痛、口唇青紫对应方剂瓜蒌薤白汤、桂枝甘草汤。妇女面青，肝强脾弱，少食多怒，月经不调对应逍遥散和柴胡疏肝散。面青颊赤为寒热往来之少阳病，多为肝火，这里可以对应小柴胡汤比较恰当，有寒也有热，寒热往来。

2.赤色主热证（实、虚）。实热主要是阳明腑实，对应白虎汤、承气汤之类，虚热主要指虚阳外越、阴虚火旺，对应六味地黄丸、知柏地黄丸、交泰丸。戴阳证对应白通汤加葱白加猪胆汁之类的。

3.黄色主湿证、虚证，还有风。在经典著作中黄色主风都有明确的指出，因为人体里是有湿的，湿对应的就是脾、黄色，湿要靠风来化，风不能化湿，就容易出现黄色。

4.白色主虚寒证（阳虚）、脱血、夺气。临床上遇见白色要排除郁热。

5.黑色主肾虚、寒证、痛症、水饮（肾主水）、瘀血（肾是管阳气的，阳不能化血，就会产生瘀血）。眼眶周围发黑，往往是肾虚或有水饮，或为寒湿下注之带下病，这里是比较有临床意义。按现在的眼睛周围的全息理论，两眼周围出现腺体，提示有乳腺增生。面色黧黑而肌肤甲错则为瘀血，面目颜色一绺一绺，肤色不均匀。关于斑，虽然脸色发黑但很亮的，是阳斑，是肝，是用蝉蜕、风药的指征，阳斑要祛风，辛凉清热；脸上有斑，面暗黑，是阴斑，这是用水蛭、虻虫、菟丝子的指征，阴斑要补肾活血。经常用电脑手机是会长斑的。

    五、色脉症合参

临床上大多数病人的色脉症是不相符的。总之，在诊断过程中，必须全面的观察，色脉症不可分割来看，所以色脉症合参是诊断的重要原则。

（三）望形态

       望形态中形指形体，态指姿态、言谈举止。“形体的强弱胖瘦和内脏的坚脆盛衰是统一的”这句话是有问题的，比如外强中干的人，长寿的老人不一定肌肉是强壮的。而人体的动静姿态又与阴阳气血的消长有关。

一、望形体

《四诊抉微》说：“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”无论胖瘦，凡没力气的是形胜气，都是气不充的缘故，所以夭，有力气者，皆气胜形，所以会长寿。

胖而能食，为形胜有余；肥而食少，是形胜气虚，多为脾虚有痰。肥和胖一样吗？平时都说减肥，为什么不说减胖呢？肥而食少，是气虚，肌肉比较松弛，一般是加味补中益气汤；胖而能食，为有余，是实证，一般实热证多，多用泻黄散。形瘦食多，虽然瘦但吃得多，为中焦有火，火把锅里的水烧干了，消耗得快，代谢得快，比如火行人李小龙，中药一般用丹皮山栀，包括小柴胡汤的适应症。形瘦食少是中气虚弱，这一般是四君子汤的适应症，比如一个人瘦伴有血不足，治疗上要以补气兼顾不能消耗阴血，这就是归芍六君子的适应症。长寿的人是中等偏胖的，澳门和日本是世界上长寿的地区。

人体的体型特点，从某个侧面反映了体质特点，这就是常说的“结构决定功能”，木秀于林风必摧之。阳脏人多阴虚阳盛，体型特点偏于瘦长，头长形，颈细长，肩狭窄，胸狭长平坦，身体姿势多前屈，比如李小龙走路脚跟不着地，这一类人不能太急了。阴脏人多阳虚阴盛，体型特点是偏于矮胖，头圆形，颈粗短，肩宽平，胸宽短圆形，身体姿势多后仰，比如武大郎。

二、望姿态

痛症也往往有特殊的姿态，如以手护腹，行动前倾，多为腹痛；以手护腰，弯腰曲背，转动艰难，多有腰腿病，腰椎间盘突出之类的；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动，多为冠心病真心痛；蹙额捧头，俯不欲仰，多是头痛或是牙痛。《望诊遵经》还提到意态望诊，如患者畏缩多衣，为恶寒，非表寒即里寒，常欲揭衣被，则知其恶热，非表热便是里热。伏首畏光多为目疾，仰首喜光多为热病。阳证多欲寒，欲得见人；阴证则欲得温，欲闭户独处，恶闻人声。

从坐形来看，坐而喜伏，多为肺虚少气；坐而喜仰，多为肺实气逆，要把身体的热量散发出来；但坐不得卧，卧则气逆，则为咳喘肺胀或水饮停于胸腹，胸膜炎、哮喘之类；坐则神疲而昏眩，但卧不得坐，多为气血俱虚或夺气脱血，是十全大补汤或八珍汤的适应症；坐而欲起，多为水气痰饮所致；坐卧不安，是烦躁之证或腹满胀痛之故。

从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；反之，卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证、虚证；若病重至此，多是气血衰败已极，预后不良；蜷卧为团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛，反之，仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。

（四）望头颈五官和九窍

 头面部的为上窍或清窍，前后二阴为下窍。《灵枢 邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”权老师在治痘痘时说：“你要知道痘痘为什么长在脸上，就知道怎么治疗了。”大多数痘痘热盛的多，发于身体上半边的是热证，小肚子、脚上、腿上的病是寒证。

一、望头面颈项与头发

前面是颈而后面是项，前面是阳明经，后面是太阳经，两边是少阳经。

1.头摇：头摇属风属火，而高年病后辛苦人（劳累人），多属虚，因气血虚而火犯上鼓动也。震颤性麻痹，帕金森综合症。米伯让的医案中用八珍汤治疗过此病。

2.面肿：大头瘟，古代的瘟疫。

3.腮肿：腮腺炎。治疗在大椎处泻血，仙人掌切开撒上青黛敷于肿处。

4.口眼歪斜

5.瘿瘤：甲状腺的问题多一些。

6.瘰疬：淋巴结核，淋巴结炎。

7.头发：木行人头发稀，一般是水不涵木、肝肾阴虚。年轻小伙头发硬向外扎起来，一般个性比较强，偏执。斑秃掉发，产后妇女见血虚的情况多，可以考虑人参养荣丸、八珍汤、十全大补汤之类，但是要注意的是掉发不能偏执的认为都是血虚，有些头发出油就要化湿，用三仁汤之类。一般头发成片掉发可以用梅花针扣刺，使其微微出血腐去新生，或是用桑白皮50g熬水洗头（也治头皮屑）。

（五）望目

五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。《重订通俗伤寒论》云：“凡病至危，必查两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”脑出血及农药中毒的患者都是针尖样的瞳孔。

上下眼睑属脾：一般临床上有些患者，眼睛疲劳总向下掉，中气下陷，脾虚了，主要以以虚证和风较多，重症肌无力的患者也是如此，一般用补中益气汤和风药治疗这种问题多一些。目内眦目外眦属心：发红的是急性炎症，如果是实证并伴有疼痛发痒，这个一般用消风散（祛风，降肺胃的热，降心火，因为诸痛痒疮皆属于心）导赤散多一些。眼白属肺：肺热可以用桑白皮。眼睛红肿疼痛的问题要重视用耳穴泻血（耳尖、眼区），风热发痒可以外用桑叶菊花薄荷熬水外洗，肝热引起的实证重视用太冲穴（取对侧），蔓荆子散中君药蔓荆子偏辛凉，取象比类眼睛，祛风而不燥，临床上眼睛干涩憋胀用蔓荆子多一些，眼睛发痒也可以用蝉蜕。

全目色诊：目眦赤为心火。白睛赤为肺火，黄为湿热内盛。珠肿为肝火。眼胞皮红湿烂是脾火。全目赤肿是肝经风热。目清澈者为寒，目暗浊者为热。这个跟牙齿是一样的，阳虚的人一般牙齿都白，有湿热的一般牙齿都黄。目眦淡白者是血亏。目胞上下鲜明者，是痰饮病，目胞色暗晦，多属肾虚，对应桂附地黄丸之类的。

眼睛突起：临床上碰到年轻人心慌失眠，体重急速下降，血压升高，望眼睛突出时，一般要先考虑甲亢。眼睛突起而喘者，是肺胀，这一般是哮喘的持续状态。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出多属恶候。

眼生翳膜：古代中医治疗中有金针拨障术。

目态主病：瞳神散大者，神虚散。瞳仁缩小，濒临死亡。

（六）望耳

查阅《和谐养生 中医不是传说》耳穴专题。望耳主要望耳朵的颜色、形状、大小。色泽主要看润枯，形态主要看厚薄和大小。临床经验表明，一般观看耳朵整体的形状和耳垂即可，像耳朵特别瘦长、尖的，是木行火盛，土湿型耳朵厚实、宽厚。

    耳轮甲错，为久病血瘀，或有肠痈。古人认为肠痈跟瘀血是有关系的，桃仁大黄牡丹皮可以活血化瘀。

（七）望鼻

《灵枢 五色》说：“五色决于明堂，名堂者鼻也。”望诊是整个面部需要看，鼻子更需要看。

鼻头色轻，腹中痛（鼻子是面部的中间，肚子也是身体的中间，色轻是寒，寒凝气滞）；色黄是里有湿热；色白是亡血；色赤是脾肺二经有火（脾是中间，肺开窍于鼻）；色微黑是有水气。鼻色明润，是无病或病将愈之征（一个人病快好时，脸上的气色就好转了）。鼻头黄黑枯槁，为脾火津涸，亦属恶候，这是要分情况的，不能绝对化。鼻孔干燥属阳明热证，夏季流鼻血的病人多，一般都有鼻孔干燥的表现，脉象滑数有力，这是白虎汤的指征。

鼻红肿生疮此为血热。鼻中月真胀窒塞为鼻窒，鼻息肉之类的。鼻头色红生粉刺者为酒糟鼻。

鼻梁的全息理论，像一个背对着打坐的和尚，一般腰椎病患者，鼻梁会出现突起隆起并且发青。

（八）望口唇

       脾开窍于口，其华在唇，脾胃接的是地气，所以人中在天和地之间的那个位置。关于人中望诊也是非常重要的，妇科疾病可以通过人中望诊发现很多问题，还有在命理学方面，可以反映出人的命运，人中沟细而长的多为尊贵之人等等。唇色润是津液充足的表现，燥和肿这都是有湿热的，唇炎的患者嘴唇翻得比较厚、发痒，临床上多用泻黄散治疗。土行人的嘴唇也是比较厚的。妇科有问题的患者喜欢舔嘴唇。外阴瘙痒针刺承浆穴运用的理论就是全息理论。心脏病病人口唇发暗发紫。

       口角流涎：一种是湿热，一种是气虚阳虚，阳和气不足不能收敛津液，如口里唾液多，舌淡润，用水泡益智仁喝，小孩子总流口水也就可以用这个方法。也有因为湿热引起的唾液多，这就是三仁汤的适应症了。

口唇发痒，色红且肿，破裂流水，疼如火灼，叫唇风。

（九）望齿龈

     牙疼是要分情况的，牙神经疼是抽痛，还有的牙疼是牙龈疼。牙神经疼的患者跟肾有关（肾主骨），牙龈疼的患者和阳明胃经有关（牙龈是肉）。

     一、望齿

     牙齿洁白润泽，是津液充足、肾气充足的表现，牙齿黄而干燥是温病（温病伤阴），光燥如石为阳明热盛，燥如枯骨为肾阴枯涸，枯槁为精气内竭。蒲辅周，米伯让，赵绍琴都有记载温病的病案。

咬牙啮齿：晚上咬牙，要注意调理肝胆脾胃。成年人肝胆的问题多一些，这是用四逆散的一个指征，比如一个人胃不好，肝风内动，肝木克脾土，就会咬牙。咬牙睡眠不好是温胆汤的指征。

牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚或虚火上炎。肾精亏虚到一定程度的阳痿早泄患者，牙龈是萎缩的，一般用血肉有情之品，鹿角胶之类的。

二、望牙龈

牙龈出血：脾不统血，用理中汤较多，通过补气、健脾胃祛寒的方法治疗，理中汤既有治疗牙龈出血的病例，也有治疗便血的病例。实证一般用泻黄散和清胃散，虚证时封髓丹（黄柏砂仁甘草）相火妄动了，尺脉大就是封髓丹的适应症。还有因牙结石导致的反复牙龈出血，就要去洗牙了。

（十）望咽喉

       咽喉红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色浓点，此为乳蛾，就是扁桃体脓肿，多因肺胃积热，火毒壅盛所致，属实热证。肺热跟风热感冒有关，胃热跟饮食有关。临床上孩子来看扁桃体疾病时，要注意问吃饭如何，枸杞子红枣桂圆都容易使疾病严重。患者咽痛时，作为医生我们要先看大小，是否有脓，有脓的就要用注射器刺破放脓，然后辨虚实，实证颜色发红亮，疼得厉害，白天疼的严重；虚证颜色淡红，疼得不是很严重，晚上疼。因为饮食导致的可以在商阳泻血，因为风热引起的可以在少商泻血。有的患者漫肿不痛阴虚，可以针刺顺时针补太溪穴，揉廉泉穴。

（十一）望下窍

后阴为肛门，又称魄门。精窍（男性生殖器）通于肾，阴户通于胞宫，都与肾相关，尿窍通于膀胱。

阴囊肿大而透明者为水疝（睾丸鞘膜积液），新生儿患者较多，治以中药牡蛎沫和成糊状敷于患处，牡蛎有收水的作用；肿大而不透明，不坚硬者，往往是小肠坠入囊中，称为狐疝（腹股沟疝），古代的暖肝煎、橘核丸都是用来治疗疝气的。

阴缩，热胀冷缩，肝主筋，受了惊吓和寒症多。阴挺或阴茄，就是子宫脱垂，朱丹溪常用补中益气汤治疗子宫脱垂，用石榴皮、五倍子、乌梅煎汤外洗。治疗一个病人肛门脱出，让其坐在老年人的坐便器上，底下放一盆醋，再用烧红的烙铁放入醋中，此熏治效果非常好，功血亦用此法效佳。

肛裂以养血祛风清热为治疗大法，用以荆芥防风升麻秦艽威灵仙（咸软）祛风，当归生地润肠养血，黄芩（走肺胃经）清热，如果便血加槐米地榆。

（十二）望皮肤

     皮肤在一身之表，为人体之藩篱，卫气循行其间，内合于肺脏。

     一、皮肤发黄（黄疸）：肝炎，胆囊疾病常见。生理性新生儿黄疸常见，泡茵陈水喝即愈。颜色明润有热象是阳黄（茵陈蒿汤，茵陈大黄汤），暗并且有寒象的是阴黄（茵陈术附汤）。

    二、肿胀

肿指形状，胀指感觉（湿热，有火）。肿要祛湿，用茯苓泽泻；胀不但要祛湿还要发散或清热，用黄连黄芩山栀石膏。

三、斑疹

斑是成片出现，与肺胃的关系密切，湿热重；疹是针尖样粟粒状，与心肝关系密切，火。

白特点是晶莹如粟。

缠腰火丹也叫带状疱疹、蛇串疮。用火针、泻血、局部点刺。

痈是火毒，仙方活命饮；疽是阴证，阳和汤、十全大补汤；疔，黄连解毒汤；疖，防风通圣丸。