怒!有多少人的进击之路折在心电图上!

魔幻蓝天

收藏于 : 2019-03-13 13:00   被转藏 : 1   

医脉通导读

读图难,难于上青天!心电图总是学了2忘了1怎么破?这种困境的原因主要是因为你还没有学透。只有深入的掌握各种心电图诊断,再加以不断的练习,才能真正的掌握。今天,依然通过3个病例来认识一种心电图。


1、60岁男性患者,因意识模糊、嗜睡入院,既往有肌萎缩病史,呼吸浅快。动

脉血气分析示:pH 7.18,PCO2 84mmHg。行气管插管,心电图如下。

 


心电图提示什么?

是否需要治疗?


解析



节律不规则,平均为132次/分。QRS波前均有P波(*),但是P波形态多样[(三种或三种以上的P波形态(1~6),没有任何一种形态的P波占主要]。PR间期(?)不连续。因此,诊断为多源性房速。QRS波形态和间期正常(0.08ms)。电轴明显左偏,-30°~ -90°(Ⅰ导联QRS波正向,Ⅱ、aVF导联QRS波负向,呈rS型),此心电图为左前分支阻滞,QT/QTc间期正常(280/420ms),广泛导联ST-T改变。


多源性房速,在很多情况下都可以发生,如慢性充血性心力衰竭、肺淤血或者潜在的肺部疾病。如感染的患者其肺动脉毛细血管楔压和舒张末期肺动脉压增高,而且心脏指数低于正常值。另外还有其他因素也会诱发此类心律失常,包括自主神经功能失调、高碳酸血症和酸中毒。本病例中患者房速的治疗涉及潜在的临床问题的治疗,如果心室率较快且和临床症状相关,那么可以通过房室结阻滞的药物来控制心室率(包括的药物有地高辛、CCB制剂、β受体阻滞剂)。


2、男性患者,57岁,因意识丧失数秒送入急诊科。患者意识自行恢复,诉左肩部疼痛。数年前曾植入起搏器,心率控制在60次/分。胸片提示起搏器有2个导线(位于右房和右室)。心电图如图所示。

 


根据患者的病史描述、心电图、胸片等检查,可推测患者意识丧失的原因是什么?


解析



心电图示为规律的窄QRS波,心率58次/分。在QRS波前无窦性P波,诊断为交界性心律。RQS波群形态、时限正常(0.08s),在V1-V3导联递增不良、过度延迟(即心脏的顺钟向转位)。自心尖部朝心底部方向观察,右心室向左移,位置靠前。左心室则相应地被转向后,靠近左侧。随着心脏顺钟向转位,由于左室的电活动被动转向后,右室向左移,使得左心室的波形在胸导联上出现较晚。


心电轴明显左偏,在-30°~ -90°。QRS波在Ⅰ导联直立,在Ⅱ、aVF导联倒置,并呈rS波,这是左前分支传导阻滞的表现,此外T波广泛低平,QT/QTc正常(460/450ms)。


患者可能因窦性停搏或病窦综合征而植入起搏器。心电图提示为交界性心律且无心房活动,根据患者的症状,结合既往病史,我们推测为交界性心动过缓,患者晕厥可能是起搏器功能障碍所导致,在做此心电图时患者的心率可能已经恢复。


胸片提示患者植入的是双腔起搏器,导线分别埋入右房和右室。根据起搏器电活动的丧失及心电图上P波的缺如,可推测起搏器的2个电极导线均出现了问题。如果心房端的导线断裂,心率减慢将导致心室起搏,可以防止晕厥的发生。如果位于心室的电极导线断裂,且有房室传导功能障碍,我们可在心电图上看到心房起搏产生的P波,但是患者会发生心脏停搏,直到心室恢复兴奋性。 如果房室传导功能正常的话,患者可能无任何症状。事实上并没有相关依据表明是脉冲发生器受损还是起搏电极从原处脱落或断裂。


3、32岁患抑郁症和酒精依赖的男性患者,朋友发现他在家中意识不清,身边有多个空的啤酒瓶,随即被送到急诊室。经查血清乙醇水平增高,但残留物毒性筛查正常。采集心电图如下。



节律有何异常?


解析



心电图显示,节律不规则,但有规律的形式(即,短的、中等的和长的RR间期分别都相同)。因此,这是一种规律的不规则节律。图中规则的节律(频率102次/分),每一个QRS前均有P波(*),PR间期固定(0.18s)。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4 -V6 导联P波直立,因此是窦性心动过速。


早搏(↓)前也有P波(+),但形态不同于窦性P波。此外,PR间期轻度延长(0.20s),这些是房性早搏。它们为单源性(所有提前出现的P波形态均相同)。房性早搏后有一间歇,间歇前后的PP间期(?)短于2倍的窦性PP间期(└┘),因此为不完全性代偿间歇。


QRS时限(0.08s)、形态均正常。QT/QTc间期也正常(280/380ms),电轴极度左偏,在-30°~-90°(Ⅰ导联QRS主波向上,Ⅱ、aVF导联QRS主波向下)。电轴极度左偏有两种原因:一是陈旧性下壁心肌梗死,Ⅱ、aVF导联起始有深的Q波;第二种原因是左前分支阻滞,Ⅱ、aVF导联QRS呈rS形。因此,本图应是左前分支阻滞。左束支支配左心室心肌,分为两个主要分支:左前分支和左后分支,有时还有第三分支称为中间支或间隔支。当左前分支完全阻滞时,所有的左心室激动通过左后分支传导,激动指向左上,这就是电轴极度左偏形成的机制。当激动在左后分支阻滞时,左心室的激动通过左前分支传导,激动指向右下,所以电轴右偏。


房性早搏很常见,通常为良性。但是,也可以有症状,如心悸。是由于早搏后舒张期延长,心室充盈增加,导致心搏出量增加的结果。依照Frank-Starling定律,如左心室舒张末期容量增加,将引起左心室收缩力增加,直接导致心搏出量增加。当触摸脉搏时,有一间歇和间歇后更强的脉搏。间歇常被称为“漏跳”,“漏跳”是因为房性早搏引起左心室充盈降低,心搏量减少所致。房性早搏通常不需要治疗,当患者关注心悸时,常常需要安慰。当患者症状很明显时,应用β受体阻断剂,降低左心室心肌收缩力,可有效减轻症状,因为早搏后的心肌收缩力增加是引起心悸的原因。


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