医案| 过敏性鼻炎

“每年季节交替，都是过敏性鼻炎患者最难受的时候。喷嚏一个接一个，鼻涕如流水一般，纸巾一包又一包，鼻塞还影响睡眠，真是既难受又尴尬。每逢这个时候，总有患者会询问我们鼻炎怎么治，我们都建议到门诊来当面看，毕竟每个人体质不同，治疗也不一样。以下就列出我（顾然）和张鹏近期治疗的一些过敏性鼻炎案例。

”

案1、太阳表闭，少阳邪郁（张鹏医案）

王某某，女，40岁。患过敏性鼻炎5年，每年春秋季打喷嚏、流清鼻涕，眼睛痒，鼻痒，咽痛，汗出少，服氯雷他定等药物控制，平素喜凉食，冬天怕冷。

脉诊：右脉弦滑；左脉弦细软

望诊：舌边尖红，苔薄白

腹诊：无明显腹征

分析：

患者鼻炎春秋易发，左脉弦细，咽痛，病在少阳可知；右脉弦，汗出不易，清涕不断，为表为寒郁。拟用柴芩草汤加味，年年反复，邪伏较深，加细辛透邪，党参扶正。

柴胡12g 黄芩5g 生甘草3g 桔梗6g 桑叶6g 麻黄6g 细辛3g  

7副，农本方颗粒剂

患者服药后诸症明显好转，二诊述素有劳累后头痛明显，经前期恶心欲吐，呕吐清稀水，左脉弦细，予吴茱萸汤加佛手散调治，l随访两月反馈恶心呕吐头痛未作。

案2、太阳阳明合病（顾然医案）

王某，男，35岁。每年夏秋之交鼻炎易发，今年8月鼻炎又作，两侧鼻塞、鼻痒，清涕如流水，头昏蒙，口干，手心热，上半身汗出，食欲旺，小便黄，大便溏。

脉诊：右关浮弦滑带芤，尺沉弦；左关浮弦芤，尺沉弱。

望诊：面色黄偏暗，舌红，胖大有齿痕，苔薄白。

腹诊：右胁叩之不适，余无明显阳性征。

分析：

患者右关滑，口干、头汗出，食欲旺，小便黄，此阳明气氛郁热；双脉浮弦，虽无恶寒，但鼻窍不通，清涕如流水，此为肺气郁闭不解。辨为太阳阳明合病，予麻杏石甘汤加味。

生麻黄6g 生石膏30g 杏仁10g 炙甘草6 荆芥3g 薄荷3g

共5剂，免煎颗粒剂。

第一次服药15分钟后，即感到鼻窍通透，当晚睡觉不再鼻塞，5剂药毕，诸证皆平。

按：吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》写道：“咳喘息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”此案是典型的热饮证，一方面有鼻流水样清涕等水饮之相，一方面还有口渴汗出、脉浮滑等阳明热。究其原因，是因为肺气郁闭、气机不畅，而致水液输布不利，同时郁热不解。因此只要宣发肺气加清透郁热即可，不必再加入温化之品，其证自解。

案3、外寒内饮，阳明郁热（顾然医案）

郑某，女，53岁。素有过敏性鼻炎，每逢秋冬易发，今年9月复作，9月19日初诊。晨起及遇冷喷嚏多，涕如流水，眼睛痒痛，迎风流泪，咽喉不适，近日稍有咳嗽，清白痰，口渴喜热饮，精神困倦，常有头身困重，常大便不畅，小便偏黄，咳则遗尿。

脉诊：右关弦小偏浮，带滑，尺沉弦；左关弦小芤，尺沉弱。

望诊：面色青黄，舌淡红，胖大，苔薄黄偏润，舌下瘀。

腹诊：右胁叩痛，脐下压痛。

分析：

右脉偏浮，遇冷喷嚏、鼻涕，眼睛痒，身困重，外有表不解。双脉弦，鼻流清水，迎风流泪，咳嗽清白痰，此水饮所作。右关带滑，大便不畅，小便偏黄，口渴等，表明阳明似乎有郁热。外寒内饮，阳明郁热，拟小青龙加石膏汤。

生麻黄9g 细辛9g 桂枝9g 杭芍9g 姜半夏15g 干姜9g 五味子8g 炙甘草9g 生石膏15g

共7剂，免煎颗粒剂。

一个月后，患者微信告知，鼻炎症状服药一周即已消除，后遵医嘱，服用逍遥散以善后，现已无明显不适。

按：外寒内饮，是过敏性鼻炎最具代表性的病机，但常兼有少阳或阳明郁热，临证应根据具体情况加减，尤其女性患者，温阳化饮之方中病即止，不可过用，后期调治以肝为本。

案4、太少两感（张鹏医案）

张某，女，25。过敏性鼻炎，鼻塞，清涕，恶寒，偶有反酸烧心。

脉诊：右脉细弦带滑，尺沉弱；左脉细弦

望诊：舌尖暗红，苔黄厚腻，舌下稍瘀

腹诊：心下压痛，腹部拘急

分析：

右脉细弦带，尺沉弱，鼻塞，清涕，恶寒，为太少两感；右脉弦滑，左脉细弦，为肝胃不和；左脉细弦，腹部拘急，舌暗红，舌下稍瘀，为血虚血瘀；方用麻黄附子细辛汤合左金丸加归芎芍出入。

麻黄3g 细辛3g 炮附片6g 当归10g 白芍10g 川芎6g 黄连1g 制吴茱萸1g 桑叶6

7副，农本方颗粒剂

服上方三帖后鼻通，清涕好转，服药七帖诸症好转。

案5、太阳少阴合病（张鹏医案）

翟某，男，32岁。过敏性鼻炎多年，秋季发作，汗出怕风，鼻塞清涕，脚冷，无口干苦，大便稍溏，小便可，眠可。

脉诊：左脉弦细；右脉弦细软，尺脉沉弱

望诊：面色黄偏暗，舌淡红，苔白稍腻，舌下可

腹诊：无明显腹征

分析：

右脉弦细软，尺沉弱，面色黄暗，汗出怕风，大便溏，脚冷，营卫不和兼少阴阳气不足；

拟方：桂枝加附子汤加细辛紫苏叶

桂枝10g 白芍10g 生姜10g 大枣30g 炙甘草6g 炮附片10g 细辛6g 苏叶6g

7副，水煎服，日一副。

服上方汗出恶风好转，脚冷好转，鼻塞清涕好转，原方去细辛加当归党参续服一周，随访未发。

案6、阳虚水泛，痰气交阻（顾然医案）

邹某，男，31岁。患过敏性鼻炎，每逢春秋发病，鼻塞不明显，晨起喷嚏较多，清涕如水。精神疲倦，头昏，夜尿频，下肢凉。平时压力大，咽喉异物感，偶尔有粘痰。口渴，喜饮茶。服抗过敏药易起疹。口臭，偶有反酸烧心。大便溏软，小便不畅、偏黄。

脉诊：右关弦滑带芤，尺沉小弦；左观弦芤带滑，尺沉弦。

望诊：面色偏暗，有黑眼圈。舌胖大，淡红，苔白腻，舌底红经瘀。

腹诊：右胁叩之不适，腹肥胖、拘急。

分析：

右尺脉沉偏小，下肢凉，夜尿频，头昏，鼻涕如清水，此阳虚水泛之象。左关弦芤，小便不利，服抗过敏药易起疹，此肝阴血不足。咽喉异物感、右胁叩痛，脉带滑，此痰气交阻。故拟真武汤、半夏厚朴汤、左金丸合方。

附片30g 杭芍10g 苍术6g 茯苓12g 生姜15g 苏叶6g 姜半夏15g 厚朴10g 吴茱萸1g 黄连1g

共7剂，免煎颗粒剂。

患者微信告知，服药两天后，鼻流清涕、头昏、尿频等症状明显缓解，一周后微信告知，所有症状几乎消失，身体轻松。后以逍遥散善后。

按：此病本于脾肾阳气不足，但春秋发病、易起药疹、腹肌拘急等表现，均是肝阴血不足的表现。此类患者，利湿温燥之品不可久用，应中病即止。

案7、厥阴肝寒，水饮上冲（顾然医案）

张某，女，45岁。2018年5月初诊。患者为北医三院进修大夫，工作强度高，精神压力大。近期天气变化，鼻炎发作明显。鼻塞，晨起连续喷嚏，清涕如流水，头昏胀时有头痛，眼睛胀痛，人烦躁，口干不欲饮。肢体发麻，下肢无力。眠差易醒。纳一般。大便不畅，小便可。

脉诊：左关弦紧而缓，按之芤，尺沉弦；右关弦芤，尺沉弱。

望诊：面色青黄，舌淡红，太白腻，舌下瘀。

腹诊：腹部偏拘急，右胁叩痛，肩胛叩痛。

分析：

患者左脉弦紧而缓，情绪稍有焦虑，头昏痛，人烦躁，眼睛胀痛，右胁叩痛，天冷加重，清涕如水，此肝寒水饮上冲之象；肢体麻，睡眠差，血虚也明显。遂拟方吴茱萸汤、佛手散加味。

吴茱萸10g 党参10g 生姜20g 大枣30g 当归30g  川芎6g  苏叶6g

共7剂，免煎颗粒剂。

患者服药后微信告知，服药第三天鼻炎症状就基本消失，服药一周后所有不适都完全缓解。后因工作繁忙未在复诊，嘱可常服逍遥丸以调和肝脾。

按：吴茱萸汤常用语治疗肝胃虚寒、水饮上冲之证，此患者肝郁表现明显，然若不仔细推敲，恐难从肝寒角度入手，左关弦紧但脉缓是辨证关键。临床中，疾病纷繁复杂，若无准确的脉诊，很难从庞杂的症状中找出一条明线。

从以上几个医案可以看出，过敏性鼻炎非只在一两经，六经皆可有鼻炎，患者体质不同，处方也不同。故不能以病定方，还须辨证论治。

注意：内附方药在未经专业医师辨证的情况下不可随意仿用，以避免造成不好后果。