去之有法，增之有度——感冒咳嗽之半夏厚朴方证加减案[总第37期]

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去之有法，增之有度——感冒咳嗽之半夏厚朴去茯苓加桔梗杷叶陈皮汤方证案(冯世纶教授经方医案心解006)

冯世纶教授医案

陶有强解析

谢某，女，43岁 初诊日期：2010年1月15日

患者1周前外感后，出现头微痛，咽痒，咳嗽，未予重视，近日咳嗽逐渐加重，前来诊治。刻下症见：咳嗽，痰多，见风易咳，咳嗽时头前额痛，身热，汗出，怕风，纳可，二便调。舌淡苔薄白，脉弦细，右寸浮。

处方：清半夏30厚朴10杏仁10桂枝10苏子10桔梗10白芍10炙甘草6炙枇杷叶10 陈皮30生姜15。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2010年1月22日。

患者诉咳嗽减，室内无咳，外出咳明显，头痛已，口干，身热，汗出，恶风，纳可，苔白润，脉细。上方加生石膏45。7剂，水煎服，日1剂。

结果：咳嗽减，身热减，汗少，恶风减，口干减，后来停药，咳嗽自已。

分析：患者外感初起，未予重视，迁延一周，咳嗽加剧。

头痛、身热、汗出、恶风，脉浮为太阳表虚见症；咳嗽、痰多、舌淡苔薄白、脉弦细为里虚痰饮，饮阻气逆；见风易咳乃外邪引动里饮表现，或为痰饮兼夹表邪未解。

辨六经为太阳太阴合病，治当两解，解表宜桂枝汤，和里宜半夏厚朴汤，两方相合，据证去茯苓，加桔梗、杷叶、杏仁、陈皮诸味，以助降逆化痰，利咽止咳。二诊时诸症有减，而现化热迹象，口干、身热，加石膏45g，以清里热。续服药一周，症去大半，停药后咳嗽自已。

有两点须加说明：《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子，佳。”第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”似与本证相投，细辨之，厚朴、杏子具有下逆气、化痰湿之功，但于本例证候痰多饮重、咳逆久甚，尤显不足。

还有一点是冯老在处方时去掉了“茯苓”，《金匮要略·水气病篇》“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”示人津虚者，不可以发其汗，再伤津液。本例自汗出久，同时表邪入里化热伤津，若再予渗利，势必津液更虚，故去茯苓。可见，冯老辨证精细入微，我们在临证中常常是注意不到这么细致的。