中医诊断学—八纲辨证

中医诊断学基础总结(精华)

五味古法中医   2019-01-07

一、中医诊断学概述

主要内容：

四诊：望、闻、问、切诊；

八纲：阴阳、表里、寒热、虚实

辨证：八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证

诊断：常见疾病诊断及证侯诊断；症状鉴别；病案书写

二、中医四诊

望 诊

三、中医辨证

八纲辨证

（一）表证、里证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点

表里辨证是辨别病变部位和病势趋向的一种辨证方法。一般地说，病在皮毛、肌腠，部位浅在者属表证，病在脏腑、血脉、骨髓，部位深在者属里证。
（二）寒证、热证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点
（三）虚证、实证的临床表现、相互关系及辨证鉴别要点
（四）阴证、阳证的形成、临床表现和辨证鉴别要点

真题串讲篇

【字体颜色说明】

1.真题：红色→答案；

2.方剂：☆→大纲要求一级方，☆→大纲要求二级方；

3.方剂：方歌中绿色字体为君药；

4.阴阳表里关系：蓝色→主阳、主表、主轻证；绿色→主阴、主里、主重证。

5.其他：红色→重点关注；相关联系同色。

2011-135.下列证候中，可出现弦细脉的有（  ） 【A】肝肾阴虚证   【B】肝郁血虚证   【C】肝郁气滞证   【D】肝郁脾虚证

【考点】

弦细脉	肝肾阴虚；血虚肝郁；肝郁脾虚。[2008.92、2011.135、2012.135]

【A选项交叉考点】

【交叉→中诊】

1.肝肾阴虚证

【概念】：肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候。

【临床表现】：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，胁肋胀痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。

【证候分析】：病因→久病失调，或情志内伤，或房事太过，或温病后期，肝肾阴亏。

①头晕目眩→肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢。

②耳鸣健忘，腰膝酸软→肾阴不足，上不能滋养头面，下不能充养腰膝。

③胁肋胀痛→阴虚肝脉失养。

④失眠多梦→阴虚则热，虚热上扰，心神不安。

⑤口燥咽干→阴虚津不上承；五心烦热→虚热内炽；颧红盗汗→虚热上扰，内迫营阴；男子遗精→虚火扰动精室；女子经少→肝肾阴亏，冲任失充。

⑥舌红少苔，脉细数→阴虚内热之象。

【辨证要点】：头晕耳鸣，胁肋胀痛，腰膝酸软，遗精，经少与虚热证并见。

2.舌红干而渐痿者→肝肾阴虚。

【交叉→方剂】

清骨散☆《证治准绳》 清骨散君银柴胡，胡连秦艽鳖甲辅； 地骨青蒿知母草，骨蒸劳热一并除。	【功效】→清虚热，退骨蒸。 【主治】→肝肾阴虚；虚火内扰证。
一贯煎☆《续名医类案》 一贯煎中生地黄，沙参归杞麦冬囊； 少佐川楝泄肝气，阴虚肝郁此方良。	功效：滋阴疏肝。 主治：肝肾阴虚、肝气郁滞。

【交叉→中内】

关格→肝肾阴虚证，肝风内动→滋补肝肾，平肝熄风→杞菊地黄丸+羚角钩藤汤。

关格→肝肾阴虚证，肝风内动→浊邪入营动血者→清热开窍，息风止痉→犀角地黄汤、清营汤、至宝丹、紫雪丹。

痫病→肝肾阴虚证→痫病频发，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，伴两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥，舌红，苔薄白或薄黄少津，脉沉细数→滋养肝肾，填精益髓→大补元煎 

【交叉→中药】

熟地黄：为治疗血虚证之要药，为治疗肝肾阴虚之要药。

枸杞子：滋补肝肾；益精明目。主治肝肾阴虚，虚劳精亏，腰膝酸痛，眩晕耳鸣，阳痿遗精，内热消渴，血虚萎黄，目昏不明。 

【B选项交叉考点】

【交叉→方剂】

逍遥散☆《局方》 逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄； 肝郁血虚脾气弱，调和肝脾养血卓。

功用：疏肝解郁，养血健脾。 主治：肝郁血虚脾弱证。

【C选项交叉考点】

【交叉→中诊】

1.肝郁气滞证

【概念】：指肝的疏泄功能失常，而致肝经郁滞所表现的证候。又称肝经郁结证、肝郁证。

【临床表现】：情志抑郁、易怒，胸胁或少腹胀痛、窜痛，胸闷，善太息，妇女可见乳房作胀疼痛、痛经、月经不调，甚则闭经，舌苔薄白，脉弦。或见梅核气，或瘿瘤、瘰疬，或胁下积块。病情轻重与情志关系密切。

【证候分析】：病因→情志不遂，郁怒伤肝；或突然强烈的精神刺激；或其他病邪引起肝气失于疏泄、条达。

①胸胁或少腹胀痛、窜痛→肝气郁结，疏泄失常，肝之经气不畅。

②情志抑郁、易怒，胸闷，善太息→肝失条达，不能调节情志。

③妇女可见乳房作胀疼痛、痛经、月经不调，甚则闭经→肝郁气滞，气机紊乱。

④见梅核气，或瘿瘤、瘰疬，或胁下积块。

⑤脉弦→肝病表现。

⑥因肝主疏泄，故病情轻重与情志关系密切。

【辨证要点】：情志抑郁，肝经循行部位胀痛或妇女月经失调。

2.望颈项→瘿瘤→甲状腺肿大→活动度好→肝郁气结。

3.脉诊

沉弦脉	肝郁气滞；水饮内停；寒凝肝脉。
弦紧脉		寒滞肝脉；肝郁气滞等所致疼痛[寒证；痛症]。

【交叉→中药】

柴胡

①辛苦微寒；肝、胆、肺；根。 ②疏散退热；疏肝解郁；升举阳气；   退热截疟。 ③感冒发热，寒热往来；肝郁气滞，   胸胁胀痛，月经不调；气虚下陷，   子宫脱垂，脱肛；疟疾寒热。 ④3-10g；“柴胡劫肝阴”→阴虚阳亢，肝风内动，阴虚火旺及气机上逆者[×]或慎用。

【注】 a.治疗少阳证合黄芩[一清一散，共解少阳之邪]； b.柴胡、升麻、葛根同记； c.截疟[疟疾发作有时、寒热往来]； d.治疗少阳证的要药。 e.升阳：柴胡；升麻；葛根；黄芪。

青皮

①苦辛温；肝、胆、胃；果皮。 ②疏肝破气；消积化滞。 ③肝郁气滞，胸胁胀痛，疝气疼痛，乳癖乳痈；食积气滞，脘腹胀痛；癥瘕积聚，久疟痞块。 ④3-10g。

【注】 a.疏肝：佛手、香橼、香附、青皮[..破气]...... b.偏食[有胃没脾]没注意吧？

川楝子[XD]

①苦寒；肝、小、胱；果实。 ②疏肝泄热，行气止痛；杀虫；[清热燥湿；疗癣]。 ③肝郁化火，胸胁、脘腹胀痛，疝气疼痛；虫积腹痛；[头癣、秃疮]。 ④5-10g；[有毒]不宜过量或持续服；脾胃虚寒慎用。

【交叉→中药】 a.延胡索：活血；行气；止痛。 b.苦楝皮[YD]：杀虫，疗癣。

香附

①辛微苦微甘平；肝、脾、焦；根茎。 ②疏肝解郁；理气宽中；调经止痛。 ③肝郁气滞，胸胁胀痛，疝气疼痛；月经不调，经闭痛经，乳房胀痛；脾胃气滞，脘腹痞闷，胀满疼痛。 ④6-10g；醋炙疏肝止痛作用[↑]。

【注】 a.疏肝解郁、行气止痛之要药。 b.妇科调经之要药。 【交叉→内科→胃痛】 寒邪客胃证→良附丸加味。

【D选项交叉考点】

【交叉→中诊】

肝郁脾虚证

【概念】：肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。又称肝脾不调证。

【临床表现】：胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减，或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦或弦缓。

【证候分析】：病因→情志不遂，郁怒伤肝，木郁克土；或思虑伤脾，劳倦过度，脾失健运，反侮肝木所致。

【注】

肝主疏泄，有协调脾的运化功能，脾主运化，气机通畅，有助于肝气的疏泄，故肝脾两脏发生病变时，可相互影响，称为肝郁脾虚证：

*木横侮土：肝失疏泄，气机不利，致脾失健运。

*木壅侮土：脾运失健或脾虚湿蕴，而致肝失疏泄。

①胸胁胀满窜痛→肝失疏泄，经气郁滞。

②情志抑郁，善太息→肝气不舒。

③急躁易怒→肝失柔顺之性。

④腹胀纳呆→肝气横逆犯脾，脾失健运。

⑤腹痛欲泻→脘腹气滞；泻后痛减→泻后气机得畅。

⑥便溏不爽，肠鸣矢气→气滞湿阻。

⑦舌苔白，脉弦或弦缓→肝失疏泄，脾失健运之象。

【辨证要点】：胸胁胀满窜痛，善太息，腹胀纳呆便溏。

【鉴别→肝郁脾虚证&肝胃不和证】

证候	共同点		不同点
肝郁脾虚证	肝气横逆，克脾犯胃→肝气郁结状。	胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，急躁易怒，脉弦。	脾失健运表现	食少纳呆，腹胀泄泻
肝胃不和证			胃气上逆表现	胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气

【交叉→方剂】

痛泻要方☆《丹溪心法》 痛泻要方用陈皮，术芍防风共成剂； 肠鸣泄泻又腹痛，柔肝祛湿重实脾。	功用：补脾柔肝，祛湿止泻。 主治：脾虚肝郁之痛泻。
完带汤☆《傅青主女科》 完带汤中二术陈，人参甘草车前仁； 柴芍淮山黑芥穗，补脾化湿止带神。	功用：补脾疏肝，化湿止带。 主治：脾虚肝郁，湿浊下注之带下证。 【注】抑木扶土法。

【交叉→中内】

泄泻——肝郁脾虚证——泄泻肠鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发。舌淡红，脉弦——抑肝扶脾——痛泻要方

【交叉→中诊】

1.①萎黄→脾气虚；②黄而虚浮→脾虚湿蕴；③面色青黄→苍黄→肝郁脾虚。

2.溏结不调：指大便时干时稀的症状→肝郁脾虚[时干时稀]；脾虚[先干后稀]。

3.月经先后无定期[肝郁脾虚：又称月经愆期,指经期不定，月经或提前或延后7天以上并连续2个月经周期以上。