读中医经典作品的一点体会

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“经方学堂”栏目主持：刘观涛，《中医师承学堂》丛书主编、微信订阅号“悦读中医”主编。

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读中医经典作品的一点体会

北京中医药大学 陈明教授

今天我把我学习中医经典的一些体会举例给大家来说明。大家不认为我在台上，你在台下，其实是讲座的交流。下了课也可以做朋友。现在我就开始说说我的体会。

这题目叫做“读中医经典作品的一点体会”。咱们学中医，我也是从学生过来的。上课时学生总是问，说老师你要我们背的经典我们也背了，但还是不知道什么时候用，尤其是《内经》的问题最多。背完了一样又一样，也不知怎么使，这是一个问的最多的问题。毕业以后就留意什么了?我看许多学生毕业后成为大夫，他们总想涉猎一些很奇怪的方子。比如这药治糖尿病也好，治浅表性胃炎也好，说别人没用过，他发现别人极少使用就把它拿过来，猎奇的心里很强。其实以我临床体会来看，我觉得最有效、用的最多、最得心应手的是经方。对经方指导意义最大的是内经理论。所以想跟大家在这方面谈谈，这里面我们说一下《黄帝内经》。因为这内容太多，我就简单跟大家举一些例子。《黄帝内经》我们都再熟悉不过了，这个我不用再说了，包括《难经》，都是秦汉以前的一些中医总结，也是那时候经方派、易经派代表。张仲景写《伤寒杂病论》就是参考《内经》、《难经》的理论。所以说内经理论的临床指导意义非常大。

一、《黄帝内经》理论运用例举

阴阳五行

因为我上伤寒的时候，学生《黄帝内经》已经学过了，所以有些学生就问，《黄帝内经》我学过了还不知道怎么用，问的最多的就是阴阳五行的条文。举个例子，这条文大家都很熟悉，《素问阴阳应象大论》还有《金匮真言论》都讲一些阴阳升降消长的理论，《内经》认为天人是相应的，生活在自然界就应该跟其他动物、植物一样，不可避免的要受自然界气候的影响。阴阳有消长变化的规律，人体也有。一年四季有阴阳消长，一天之内也有阴阳消长。你看这段描述的理论，“平旦至日中”就是早上起来到中午。“天之阳，阳中之阳也”，也就这一段阳气上升最快，达到顶就日中，然后阴气开始产生，阳气开始下降。“日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也”，然后“合夜至鸡鸣”，阴气上升最快，然后“天之阴，阴中之阴也”，到半夜12点，阴气到达顶点。然后阳气开始产生，下一个循环又开始了。这一段怎么去用?我们常常理解起来很容易，怎么用这东西啊?实际上这讲的是阴阳五行交接的一个问题。这里面提到四个点，平旦、日中、合夜、鸡鸣，拿现在钟表来说，半夜零点、早上6点、中午12点、晚上6点，这是四个阴阳交接的关键。那在这四个关键点里，阴阳交接消长最明显的转折点就是子时和午时，也就是说如果阴阳出现不平衡或失衡，最容易在这2点上出现问题，所以往往会导致一些病症的发生。

咱们光讲理论可能太枯燥，我给大家举个例子，这个不是我的病例，是北京一个名医的医案。他治疗一个什么病，一个小孩一到中午12点左右就昏厥，就这么个病。她家人很着急。而且这孩子很有时间点，开始不太明显，后来越来越明显，而且非常准，上课的老师一看孩子趴到桌上，就说下课吧到点了，正好是12点。你说在家还可以，如果在外面旅游这些是很麻烦的。所以家长很着急，到处检查，查不出来阳性体征。其实我们都是做门诊的，在门诊上查不出原因的疾病是非常多的，有的即使查出来可能从形态学方面治疗也没有很好的办法，还需要调理。所以人家说我们没有阳性体征，没法用药。那这样吧，到中医院看看吧！到老中医这来看病，各方面都正常，你说这怎么辨证？我门唯一抓住的就是时间点的问题，午时就是阴阳交接的一个关键点，就像《内经》里讲的，这是两个关键点之一。午时说明在阴阳顺承上出现了一些变化，因此经验丰富的老大夫一下子就抓住了这个问题，就像我们值班一样，接班的没来，值班的已经走了，空了10分钟。昏厥就是这个道理。你说《内经》到底有没用啊，用到临床上就有用啊，这就叫阴阳气不相顺接啊。实际上张仲景在《伤寒论》337条说过，“凡厥者。阴阳气不相顺接便为厥”，当然原文这个“厥”说的是手足逆冷。我理解张仲景在这里讲厥也包括昏厥。《内经》里的厥有昏厥的意思，昏厥也可以阴阳气不相顺接。所以这不相顺接的点容易发生在顺承、承接的关键点上，它在顺接阴阳嘛，这阴阳怎么顺下去啊？所以我们要找到阴阳顺接的枢机，这枢机就在少阳。所以这大夫就给她用小柴胡汤。这个病最后成功治愈。小柴胡汤可以顺接阴阳，桂枝汤也可以调节阴阳。也有报道用柴胡桂枝汤来治疗的，就是这种有时间点的疾病。这就是《内经》阴阳顺接的问题在这里小小的应用。我们就根据这个理论选方子治疗。你看中午好多人都要打个盹要不然下午没精神，哪怕5分钟，下午精神就来了，为什么这时候睡一下会好点呢？因为这个点正是阴阳交接的时候，你顺承阴阳，阴阳平衡了，就有精神了。所以现在阴阳不平衡的时间点往往发生于午时跟子时的比较多。半夜胃脘疼痛，还有凌晨时候出汗，要顺接阴阳，用小柴胡汤比较好。

还有一些半夜磨牙的病人，一到半夜12点以后，跟闹耗子似的，我曾经碰到一个病人磨牙摩去三分之一。他白天不磨啊，到晚上子时就出现这种情况，这些就是阴阳不相顺接的表现。当然磨牙是胃热，我们也要注意，这个半夜磨牙的是个女的，他爱人孩子都睡不着觉。最后就用小柴胡汤加石膏、知母这些，因为我们说上牙是足阳明，下牙是手阳明，如果阳明没有热，用小柴胡汤就可以。所以这就是在时间点上的辨证治疗，在顺接阳明上是有一定道理的。还有一个网瘾少年，一上网就几天几夜，一睡也是几天几夜，生活极不规律，最后出现一到中午就没精神，我还是给他用小柴胡汤，当然这孩子出汗，我又给他加了桂枝汤。实际上是柴胡桂枝汤，两个调节阴阳的方子。所以我们能抓住这枢机，是理解了小柴胡汤能和解少阳、和解枢机的特点。我们还可以把它衍伸到更宽的领域里面去，多琢磨一些条文会有无穷的收益。我们引申出来一些时间点气机失调的问题，小柴胡汤有疏调气机的作用，同时跟他的胆也有关，它应用的范围很广。由于时间关系我不展开这个问题。《内经》的阴阳理论，跟经方结合起来就有一些非常典型的医案。我们除了读一些经典，还要读大量的医案，尤其是清代的一些医案，对我们特别有启发。同时读医案还要读误案，这是不亚于读医案的，多读医案会使我们思路宽广。像这个小儿午时昏厥对我启发很大，老中医就是把朴素的理论运用到临床。我们不要总想着找大家都没使用过的药物，很新奇的药物，而是一定要有理论指导。我所拜访的这些名医，他们的理论没有一个学的不好的。而且《内经》、《伤寒论》念的都很熟。所以这就是理论指导临床的一些问题。

我还举个例子，《阴阳应象大论》还有一条，“故清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨”，非常的朴素，可能很好理解。清阳往上即为天，浊阴下沉行成地，地气往上走形成云，然后再下降到地上来。《黄帝内经》以云雨为例，讲阴阳的交感与互根，就是阴阳谁也离不开谁，这就是交感与互根。云要下来需要天阳蒸发地气才可以，要不你下不来雨啊!这一条就是告诉我们阴阳是互根的。我们在调理阴阳或者补阳补阴时不要忘了对方，张景岳才华特别好，他说“善补阳者必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”，补阳时加以养阴的药物，阳气才容易补上来。同样的道理，补阴的时候加点升阳的药，这个阴津就更容易滋生。意思非常好理解，但是你更要运用这道理，比如阴中求阳，我们都知道肾气丸，都说它补肾气补阳气，但实际上它里面滋阴的药物很多。什么道理呢?这就是从阴中求阳。就像你光补阳不加补阴的药，这病人可能会上火。广州没暖气，北京有，如果直接烤火的话很干燥，所以暖气要靠流动的热水供应，水暖的道理就是阴中求阳。补阳补阴现在还有一个误区，尤其在冬天，好多病人要求补阳气，但是如果不科学的补，不讲阴阳交感互根的道理，阳气不一定补的上去。有个病人很有钱，一到冬天，就吃一些补阳的药，鹿茸这些吃了很多，但吃了后口鼻冒火，原来的症状包括性功能方面没什么改善。他问我开这么好的药还补不上去，怎么办。我一看全是补火的，问上火到什么程度?他说：“甭提了，七窍生烟，就这么说吧!我抽烟不用打火机，嘴一张，啪，着了，就这么厉害，满嘴都是火！”其实这里面就缺一个阴阳交感互补的道理，你起码加点养阴的药，你看张仲景滋肾丸补阳气，他把桂枝、附子量用的很少，而以山茰肉、地黄这些养阴的药物为主打，就是要阴中求阳。所以肾脏很特殊，我们一般说水火不容，在肾这里就融合的非常好，而且这火是水中之火，越有水火就越旺，后世把这火叫做“龙雷之火”，就是打雷下雨时才看到的火，越下雨火越重，这火是生于水中的。所以你要补肾里边火，不加养阴药是火起不起来的。我说这些例子是比较典型的，还有张锡纯的《医学衷中参西录》，主要观点是大气论，讲的是“大气下陷论”，这种情况临床非常多。我们提的最多的是中气下陷，小肚子下坠，有时甚至大便稀，拉不干净还脱肛。我今天上午门诊看了3个这样的病人，前面也有给他补中气的，补脾气的。但还是觉得气短不够用，老是要深吸一口气。这实际上就是张锡纯讲的“大气下陷症”。

现在慢性疲劳的病人特别多，作检查又没明显的形态学疾病，所以大夫就说这是“亚健康体质”，到底是健康还是不健康也说不清楚。我的体会是临床上这类病人用张锡纯的升陷汤特别好，这升陷汤一共五味药，黄芪，知母，桂枝，升麻，柴胡。黄芪，升麻，桂枝，柴胡全是升提的药，但值得一提的是这里面有知母，什么道理呢?我的体会还是阴中求阳，原来我读时印象不是很深，但是有一个病例让我对这个认识加深了。我们下去巡诊时看的一个男性患者，中年丧妻，有四个小孩。你说一个男人带四个小孩，他瞅着孩子问自己，这四个孩子怎么办？他天天为生计而奔波，所以操劳过度。他感觉呼吸不连续，他给我形容好像头跟身子不是一个人似的，他指挥不动自己的身体。开始他老讲胸中闷，好像咽喉有东西堵塞一样，气短不连续，晚上睡觉有时不能平卧，只能半躺着。但是检查心肺都没什么问题。他觉得他得癌症了，我当时看他脉象无力，胸闷、气短、心慌。因为我搞伤寒，总往伤寒方向想，就给他开桂枝去芍药汤，我考虑他主要是胸阳不振，去掉阴寒的芍药。桂枝汤就成变温阳的药物了。说实话这方子治疗胸闷包括冠心病的初期阶段，比如心肌稍微缺血的胸闷都挺好的。但是喝完三剂以后病情没有减轻，我考虑这是不是一个中气下陷呢？这病人老说头跟身子不在一块，呼吸不连续，需要长呼吸去接这个气，后来我就给他用张锡纯的升陷汤，想让他赶紧见效。我开升陷汤的时候就把知母去掉了，我想用药物给他尽快升提起来。喝完一剂病人主动找上门来，他说喝完这药就堵在嗓子眼了，直往上顶，原来是不连续，现在是顶的蹲下都很困难。我考虑再三，可能是没加滋阴的知母，就再给他加上了，加上知母以后，第二天我主动去找他，他喝完这一剂后觉得是最平稳的一天，当然还是有一些气短的现象，但总体是好转了，前后服一周升陷汤。症状基本就消失了。有时错一味药就关系到整体的成败。你看《伤寒论》也是这样，里面有很多特色配伍，比如说桂枝新加汤里为什么生姜量用这么大啊？温阳非要用生姜吗？比生姜效果好的药太多啦！炙甘草汤里为什么滋阴药非要用火麻仁？滋阴药比火麻仁有效的也很多啊！张仲景都是有他的用意的。所以说一药之差就是差到阴阳互感互根的理论。

张锡纯的《医学衷中参西录》里有一段对黄帝内经的评价，他说黄芪就相当于把地气给蒸上去，然后才能下雨，云雨的变化就是阴阳互根的变化。他告诉你阴阳是配对的，你要补别这样单补，包括我们大寒大热的病也是这样。大寒大热的病你要用一些大热大寒药物不一定好，这方面我也有教训。我治过一个大热的病，你从哪判断他热?他从头到尾说的都是热，我心里头高兴了，可见着一个典型的了，我的临床体会没几个典型的病。要不寒热错杂，要不虚实互见。他说胃痛，是吃凉的痛还是吃热的痛，他说吃凉的就疼的厉害，而且拉肚子。大夫一听高兴了，可让我逮着一个寒证，伸舌头一看傻眼了，黄苔。你为什么不是白苔呢？你要是白苔我多好办！临床就是这样，哪有那么典型的让你看到，问着问着就出岔，高兴一下又愁眉苦脸一下。当然我们临床大夫在诊断上体会深，学生说老师诊断上告诉我们热，他里面一派热，这人是不是染苔了？我说什么染苔，他就是黄苔，他就是寒热错杂！当时我就用大寒的药物，而且量用的很大，心想这效果一定好。结果第二天病人打电话来，听不太清，仔细一听原来声音沙哑了，几乎说不出话来。什么原因?这就是寒热相激。不懂阴阳交感互根的理论，下手太狠了。就像一个烧红的热锅，一对凉水“喳”的一下肯定烂，金破不鸣啊！这就是一个教训。所以即使见到大热证的时候，我的体会是在寒凉药的基础上也要加一味温阳的药，反佐一下。越是热大、寒大，就越应该注意反佐药的使用。张仲景这点做的最好了，一味药之差效果真是差太远了。这是阴中求阳，还有一些阳中求阴的，像白虎加人参汤证。《伤寒论》里描述的每一条都有口渴，“大烦渴不解”有好多描述。在口渴的前面都给你加上形容词，喝完水他还不解渴。我讲课有点渴，喝完水马上就不干了。起码会缓解一段时间，要是现在就下课可能我就不喝水了。但这种人他喝了也不解渴，为什么?他不是一般的阴虚问题，也不是简单的热伤阴，只有伤到气的时候，导致阴不连续，所以他才出现口渴不解的。所以张仲景不是加一般的养阴药，要加人参，一定要加补气药才行。所以气阴伤得越重，越要加补气补阳的药才行。

白虎加人参汤是治疗口渴为主的疾病，现在一些糖尿病的典型表现就是口渴，我们再举一个例子。这是一个2型糖尿病男性患者，他的空腹血糖达到19.5(mmol/l)，口渴，频繁饮水。每天4000毫升以上，喝水多小便也多，但吃饭正常。他舌质红少苔，这不就是体内躁热伤阴的典型表现吗?我给他用白虎加人参汤，人参比较贵我就给他用党参代替，而且还加上花粉，麦冬，生地，乌梅这些滋阴药，开了一周的药，一般这种慢性病国医堂都是一周过来调方子。一周后，他口渴减轻不明显，并愁眉苦脸地把化验单往桌上一摔，“大夫你瞅瞅比上次还高一点呢”！有些病人病久了自己都会看化验单，他对这病的了解不亚于你专家教授，网上有关的资料他都收集，而且有时他讲的名词你不一定懂，这种病人不可小看。他说你看我这都多少摩尔了，他起码很不高兴啊。当然你也可以敷衍解释说才吃一周，恐怕大部分大夫都这样讲。不过这也得找原因，这么多滋阴药物，还有清热的石膏、知母应该见效才对的，而且这症状很典型：舌红少苔，白虎加人参汤应该没跑的，但是为什么口渴减轻的不明显呢？还是补气药加少了，气少不能化生阴津，我当时用党参代替贵的药。病人就说大夫我开始就跟你说了我不怕贵，你总替我省钱，我知道这病省不了钱啊!还有的病人会直接说大夫您直接给我开贵的药吧！当然我们心中有数，不是贵药就好，不对证也不行，所以我考虑的还是加补气药。第二次用黄芪30克，而且加淮山40克。这次吃完药后，他刚到门口，我就知道他见好了，因为他笑的特别开心，口渴症状解除了。血糖一下从19(mmol/l)降到10(mmol/l)。所以血糖开始高，降的速度相对会快，最后到8，9(mmol/l)就很难弄。又过两周血糖降到7(mmol/l)以下。后来我给他制丸，量身订做，这方子就给他固定。现在有些药行帮我们做丸药，出差时就带着，所以病人很高兴。好家伙后来给我介绍一大堆1型糖尿病的，他就介绍这方子。我跟他说我可不敢保证这方通治糖尿病，你是白虎加参汤证，别人可能是另外一种情况，所以这就是一些阳中求阴的道理。

我还是特别欣赏张锡纯的《医学衷中参西录》，它里面的方子确实好用。大家如果感兴趣，就要深入透彻的看《医学衷中参西录》，而且还要把它的方子在临床上试一下。张锡纯一般滋阴时知母、生地是必备的，另外往往配上补阳气的黄芪。对阴虚发热来讲效果非常好。所以现在我治疗一些有阴虚现象的发热都给他加黄芪，用阳气来化生阴津。实际上我们中医补阴是怎么补呢?一种是直接补阴，一种是间接的补，主要是通过它自身的生化能力，就像给灾区捐款。中国地方大，每年都要受灾，受灾全国人民就会给他捐款，但实际上很被动，你支援了，他用了一阵又没了，重点是重建家园，自己恢复生产，这是治本。你血虚除了用补血的药物，还要加补气的，气能生血，还要开补肾精的，因为精气相互化生。这里面都是阴阳交感、阴阳互根的道理。《医学衷中参西录》里介绍了好多三个药物的配对，用来治疗阴虚发热的大病。大家有没有注意到，为什么广州下雨比北方多呢? 为什么夏天雨多呢?因为阳气多的地方，阴津反而充沛，就是这个道理。治病也是这样，离不开阴阳。这些都是阴阳五行朴素的道理在临床上的应用。

大家经常在晚上学习的时候想想白天看的东西，琢磨临床遇到这样一个病人用这方行不行，下次再遇到要怎样用，用成功了就是你的最大体会。古人还有好多方子的配五，研究的很透。你看俞昌的清燥救肺汤里面有人参，清燥救肺汤治肺燥，肺燥阴虚他同样用人参、甘草来益气。李东垣的当归补血汤更明显了，其中重用的不是当归而是黄芪。而且大于当归四倍，道理也是气能生血，阳能生阴的道理。有些贫血的病人你补血是没有用了，也补不上去，这时候就得另图他法。我给大家介绍一个病例，是一个再障的28岁小伙子。他全血都有问题，化验总是不好，有时还要输血。辨证时确实也是属于血虚的病人。我给他用四物汤，圣愈汤，八珍汤，十全大补汤，人参养荣汤，但效果一直不好，后来用什么？用四逆汤，少用一些补阴血的药。开始附子用15克，用的是炮附子，是熟四逆不是生四逆。附子后来用到30克，附子先煎，这个血就升上来了，血色素上来的很快，当然这是严重的贫血，贫血越严重阴津越少，阳气的生化能力就越弱。这是我的体会。所以这就是阴阳五行理论在临床的应用。

脏象

我再说一些脏象，我给大家举个例子，这个《内经》里面讲“肝生于左，肺藏于右”，这个是我讲课时学生问的最多的。好多西医同志对中医感兴趣，他们去读《黄帝内经》，有时真不理解。有一次开中西医结合会议，我正好跟一个西医同仁住一间房。我行李还没放下，他就问我是不是中医，我说是啊，北京中医药大学的。他说唉呀，中医不太好学啊！他说有一些糟粕的东西，错误知识，你们还在讲啊！我说何以言之啊？他说“肝生于左，肺藏于右”，你们《内经》是这么说的，这句话不就是错误的吗？怎么古人写错你们还要继续坚持不改呢，肝哪里在左边？就是高中生学完生理卫生也知道肝在右边啊，肺怎么藏右呢，一边一个嘛！所以你门也该接受一些现代的知识啊！我当时还没往下说，他就滔滔不绝讲个没完，我真是满脑子冒火，这人说话怎么这样呢，素昧平生一见面就抬杠。

我说这个问题我得好好给你说说，中医在这里讲的不是解剖的东西，而是一个功能的状态。中国古人都是最阳光的，他祭拜天地父母的时候要面向南方，你看房子都是朝阳的，我们买房子也是朝阳的贵，朝阴的就便宜。当人面南的时候，你左侧就是东方，右侧就是西方。按五行方位，东方是木，木主升；西方是金，金主降。如果对应五脏的话，木是对应肝，金是对应肺。所以木气主生，就内脏来讲肝生于左，是肝气主升。肺藏于右是讲肺气主降，这实际上讲的是肝升肺降的一个气机循环。人体有好多这种小周天，我们提得最多的是脾胃的升降枢机，脾主升胃主降。心肾相交，心火要下行，肾水要上升，这都是小周天。肝肺之间也是这样，肝把气机从左升上去，肺气必须把他降下来，否则的话就像没有回路的灯泡。这理论怎么用呢？就是相应的气机升降问题。在一些气机郁滞的疾病里确实好用，特别是一些胁痛的病人用这个理论来指导特别好。你看《素问阴阳应象大论》一篇就说“左右者，阴阳之道也”，左右是气机阴阳升降的道路。拿肝脾来讲，实际上就是一个阴阳升降的问题。

有个老太太的病较多，她可不一般，还是张仲景的老乡，有中医知识。她得的是什么病呢？胁痛，而且正好是肝区的位置，治疗一段时间效果不太好。而且那个疼的地方特别红，我说你这块怎么跟别的皮肤不一样啊？他儿子说我妈天天拿手揪，往外揪这东西。病人包括家属不经意的说法，我们要辨证，可能就会用上：喜温喜按是虚啊，象桂枝甘草汤的描述一看就是虚证。这往外揪一般都是实证，跟喜温喜按相反，她怀疑自己是癌症，说肯定是肝癌。她儿女比较孝顺，说妈你没事，一点问题都没有，越说她就越不信，越怀疑。她说肯定是不行了。没办法上当地医院做CT检查，大夫拿她的片子跟肝癌的片子和她说，这老太太很有学问，相信自己不是肝癌了，说我这不是肝癌，应该是肝硬化吧！反正就是有，要不这么长时间胁痛怎么不好呢！儿女说妈你别老呆家里，国庆节我们上北京转转去，10月2日到我这，就讲这问题。我看她以前的药方：消遥散，四逆散，这开的挺规整，人家用的方挺漂亮，她说吃完不是没效果，但就是不能彻底。这病人疼起来有时晚上睡不着觉，越晚越厉害。有时得吃止痛片才能入睡。如果我们接下来再开四逆散或消遥散，柴胡舒肝散，恐怕跟这些大夫一样，只能解决部分问题，顶多你把芍药量用大点，可能止痛效果会好一点，能减轻症状。但还是不能彻底解决。我想为什么她这胁痛一直不除，其实大夫的注意力全放肝上了，把肺给丢了，气机升降需要有个回路，你只疏肝理气把左边清洁了，可是右边却堵了。这病人正好右胁痛，即使肝气升上来，肺气不降同样解决不了胁痛。这病人大便不好，容易干，而且平常就拉的不太痛快，当然有气滞的情况，但我想肺与大肠相表里，就更加确定这病人胁痛不愈的关键不仅仅是肝气郁结，还有肺气不降的问题。我还是用四逆散，不过又加了降肺气的药，什么方子呢？《金匮要略》里有个旋覆花汤，是治肝着病的。是说“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热。旋覆花汤主之。”方里有旋覆花，新绛，新绛就是古代拿来染布的染料，现在多用茜草根，茜草是入肝的，还有青葱，葱和旋覆花是干什么的？是降肺气的。大家看张仲景治这病的名字很有意思，他用降肺气的旋覆花治的是“肝着病”。他没说治“肺着病”。这实际上是“肝生于左，肺藏于右”的一种具体用法。我就给她用旋覆花汤加瓜蒌，瓜蒌入肺也往下降，往下降就顺肺气，就要给它回路，否则气机还是打不开。后来给病人留了电话，她回去后给我打电话，一听声音就知道她好了，那是非常高兴啊！但是当时这病人疑心很重，其实有时劝病人吃药也是问题。我是这样，问她知道这是谁的方子吗？这里有两个方，有四逆散……“四逆散我知道啊，有柴胡，枳实，芍药，甘草”，老太太抢着说。你看患者都能背下来了，她知道什么组成。我说还有旋覆花汤，这还是张仲景的方。她说你真有意思，张仲景我知道，我经常去他墓摸那四个羊头，还拿胁痛部位往上蹭呢！都说摸那四个羊头能治病。看来这病人什么方法都用了，我又跟她说，煎这药方不能用自来水，你得用泉水。能不能找到泉水？她说可以，结果还真找到了。其实自来水也行，我这么讲就是让她有喝药的兴趣，否则她不喝你的药。后来喝完确实马上好了。她说大夫，我以前老是觉得这里面塞了抹布一样，我老是想把它揪出来，现在算是舒坦了。后来不得了，她逢人就给我吹，她说北京有一个陈大夫，那才叫中医，你们喝药用自来水根本不对，应该用泉水！

这就是用《内经》理论来指导临床，很朴素吧，但是很管用。有时我就想这个理论，一个从左，一个从右，如果左右得病不一样的是不是也可以用这个理论？有一个老太太，开始耳鸣，接着跟媳妇吵架争执以后，一下子就聋了。一般我们见到这样的病想的最多就是龙胆泻肝汤，小柴胡汤，或者六味地黄丸。我开始也是这样想的，结果一看人家都用了，所以看病人治疗经过很重要，这病人左耳还有些听力，右耳是完全失聪的，而且还有心的症状，失眠多梦。如果再用那些清肝火，补肾的方药，可能效果还是不明显。我们在临床碰到耳鸣恐怕都是这样的，特别难治。我也有一部分耳鸣治不好的，不是中药没效，是我们没找到方法，没找到解决问题的理论指导，任何问题都有一个解决的办法，只是我们没找到而已。当时我给他开了一个温病条辨的翘荷汤，连翘，薄荷，桔梗，黑栀皮，绿豆皮，香附，木通，还有通气散的意思，她有堵的现象，老觉得左耳堵，这些药是干什么的？她实际上是清阳郁滞不利，所以通肺气也是清阳气。连翘，桔梗，薄荷都是入肺的。肺中的清阳郁闭了，就在右侧出现问题。在清窍上表现了耳聋耳鸣，所以耳朵是最复杂的，五脏相关。后来效果还可以，这也是肺藏于右的理论指导结果。我再举一些常见的例子，肺“通调水道，下疏膀胱”这个理论很好解释，肺为水之上源，喝的水到胃后再通过脾的升清到肺，肺通过宣发肃降，一部分宣发到皮肤变为汗；另外一部分肃降到膀胱里随尿排出，但是由于肃降水液的方面更明显，所以在《内经》里只讲“下输膀胱”，实际上它包括肺宣发到皮肤的代谢过程，所以我们把肺叫“水之上源”。我们怎么用这个理论治病呢？肺不能通调水道会出现什么情况，比如小便不利就可能发生，包括一些急性肾炎，其实我们治的不是肾，而是肺。通过宣发肺气来达到利小便的目的，后世总结叫“提壶揭盖”，这膀胱就是壶，肺就是盖，如果你把盖子拧的很紧，下面的壶嘴即使是通畅的也倒不出水来，如果把盖子打开即使壶嘴很细，倒水也容易。

我接着举例，这是北京怀柔的患者。北京的病人我总结一下，看病有四部曲。首先在家找药，吃了就挺过去了，家里不行上药店吧，药店买的药再不行就要找大夫了，但是找西医的多，到那里就是挂吊瓶了，不管三七二十一先挂上吊针再说，有时病人诉诊还没说完呢，吊瓶已经插上去了。烧还退不下来，最后找中医吧。现在好多大夫感叹说麻黄汤、桂枝汤不常用了。是因为开始没找中医，早过这阶段了。如果初始的话百分之九十我敢说是寒引起的，就是麻黄汤证，桂枝汤证。你看这四部曲他已走了三部了，到你这还能是麻黄汤证吗，早就变了。原来即使是寒证也变成其它了。病人打完吊针，往往舌苔特别厚，舌头一伸出来，这不是雪糕嘛！厚的看不到舌底。你再用桂枝汤，麻黄汤，不用清热的药物行吗！不行。所以往往达原饮，三仁汤就上去了。必须用化湿药，否则这热藏在湿里根本发不出去。这个病人也是，受寒感冒了，晚上也没做饭，吃了一碗剩的凉饭，后来就感觉冷，恶寒，家人熬了碗汤，喝完出了汗觉得舒服了。她觉得自己体格还可以，家里找了些药胡乱吃上了，等到第五天，突然感到浑身发胀，起来一照镜子，自己不认得自己了，头、脸、身上都肿了，怎么回事呢？第二天就到我办公室，我说敢紧化验去，其实像这样应该住院。她说你还是先给我开方，我就是住院也吃中药，有些铁杆病人就这样，但是相信你是以取得疗效为前提。你开的方好，但没机会服务病人那也不行，这病人就这样，穿很厚的衣服，小便还是茶色的，几乎点滴不下。化验尿蛋白四个“+”，急性肾炎。一个感冒怎么能引起肾炎？如果按《伤寒论》讲就是少阴病，太阳病可以很快传到少阴病，因为太阳少阴相表里。少阴还有一个脏，心脏。所以感冒也容易引起心脏病，心脏病也怕感冒。这种病人就是赶紧宣肺发汗，用提壶揭盖法，尤其小便少就用麻黄汤合五苓散，宣发肺气麻黄汤最好，再合上五苓散加蝉衣，浮萍，白茅根和车前子，麻黄的发汗作用还是值得肯定的，一剂就出汗。只要“开鬼门”，那浮肿肯定会消，就是程度不同而已。结果喝完三剂水就消了，所以中医治疗急性肾炎并不慢。当然后面我就给她变方子，一个多月后，各化验结果都比较稳固了，如果变成慢性肾炎就麻烦了。这就是提壶揭盖法，打开肺的盖子麻黄汤最好，所以谈伤寒别只说麻黄汤是治太阳伤寒表实证的，也可以治内伤病啊！你看麻黄汤的组成多精致，麻黄，桂枝，杏仁，甘草，麻黄发汗又平喘，做两项工作，是主要负责人，后面两个各分管一项工作，桂枝帮助麻黄发汗。杏仁帮助麻黄平喘肃降肺气，甘草调和诸药。就像一个单位，每个人各司其职，所以这叫经方，少一味药都不行。

治则治法

张仲景开的方子一两二千年了还是有这么多人用，现在我要是开个方过几百年，是不是也是经方啊。可能是，也可能不是。如果你开的不怎么样，不仅不是经方还要遗臭万年。我碰过一些大夫，开方连头都不抬，没有望诊，甚至病人是男的女的他可能都不清楚，我就在旁边站着，病人刚说一个字，他的方子开出来了，开的药很多，药锅要大才可以。这病人说大夫我头疼，好，柴胡，细辛，羌活，独活，白芷，白前，刺蒺藜一大堆，我看看两行。病人说大夫我胃痛，陈皮，半夏，木香，砂仁，白豆蔻又两行进去了。这病人再说几个症状，满了，回去吃去吧！你所有症状我都给你治，病人走到门口想起来：“大夫我忘了还有腰疼呢！”“你真麻烦也不一次说完”，大夫提笔又写：桑寄生，川断，菟丝子，杜仲四味药又开下去，写不下了，写背面吧。最近一个胃痛的病人拿着这方给我分析，我一数，65味药。我看有温的，有清的，有补的，我说这我分析不成了，我自认中医也入门了，但我解释不了，你还是问那个大夫吧！他说问过了，怎么解释呢？说水走水路，旱走旱路。好家伙，这种方子能叫经方吗？这得被后代骂死了。你看《伤寒论》，就说桂枝汤，有辛甘化阳，也有酸甘化阴。桂枝、芍药，一个调卫，一个合营，一个补阳，一个补阴，后面还跟着一个助手呢，生姜帮助桂枝，大枣帮助芍药，甘草在中间协调，你看五味药可以分出好多对药，桂枝、芍药一对，生姜、大枣一对；横着分呢，桂枝、生姜一对，芍药、大枣又一对；再横着分，桂枝、生姜、大枣一对，辛甘化阳，芍药、大枣这一对，酸甘化阴。可以分解出五六对药来，这就是经方。你说桂枝汤里面能拿掉谁吧？就像人走路，阴阳平衡，你抽掉一条腿就不平衡了，瘸了。所以有人说经方不可加减，当然这话有点绝对，也说明经方组方的严谨性。就像我们现在开方，东一下西一下，永远成不了经方。

所有的小便不利我都用提壶揭盖法，都用麻黄汤吗？也不是这意思，小便不利还有其他原因，因为肾虚的问题就不能用麻黄汤，这就要辨证啊！当然麻黄汤也不光治小便不利，还可以治遗尿。这也是由于壶盖太紧引起的问题，像水龙头坏了一样，可能是一点水不出，还有可能是滴滴答答关不住。肺不通调水道，有可能导致遗尿。我治过一个遗尿的患者，这病例使我对麻黄汤开宣肺气、提壶揭盖的认识又加深了认识。35岁的女性，这病人就是遗尿，遗尿的常规治疗就是补肾，但病人拿出病例后，不行了。为什么？全是补肾药：金匮肾气丸，桑螵硝散，缩泉丸等，人家都用了，症状也可以减轻，但没真正解决问题。再从肾虚考虑是行不通的。《内经》的理论，是临床上实实在在在总结出来的，你看这还是水液代谢的病，总跑不出《内经》所讲的那几个脏：肺，脾，肾，三焦，膀胱，通过前面的用药我首先排除肾，再补也未必能有好结果，脾虚没有，重点考虑肺。我问遗尿什么时候开始的，她说很久了，她20岁左右得一次重感冒，当时治疗半个月高烧也降不下去，最后好不容易不烧了，但遗留下尿频、尿急的情况，开始不重，后来越来越重，连水管声都不敢听，一听哗哗水声就想上厕所，后来一听笑话，哈哈一笑就尿裤子。而且出去旅游看到厕所就想去，逢厕所必进，还有早起咳嗽，所以这个容易想到肺，感冒后引起的跟肺比较密切。实际上是感冒后遗症。在《伤寒论》里就是变证啊！张仲景用大量篇幅描述的不是本证，而是变证。感冒好了，咳嗽留下了，今天咳一下，明天咳一下，有的一个月，最长治过感冒咳嗽五年的，张仲景为什么讲这么多太阳病变证啊？就是临床病例多。现在也是这样，所以我决定用麻黄汤，因为在这之前我看过麻黄汤的报导说可以治遗尿。麻黄汤是利尿的，能够开宣肺气，这实际也是肺通调水道功能的体现。所以我用麻黄9克，杏仁12克，甘草3克，桂枝6克，一共开三剂。我说你如果出大汗告诉我，由于用的是生麻黄嘛！这病例提升了我用麻黄汤的信心。她说喝了以后出汗不是那么重，开始是背部，接着是腿，但是很轻，另外她晨起眼皮肿也消失了，小便正常。三剂药后就没有尿频、尿急了。遗尿在临床上看还是肾虚占多数，这个只是特殊情况。这就是《内经》朴素的理论应用。

我曾经看到一篇文章，讲中医的膀胱藏的就是尿，《内经》里有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的记载，古人认为膀胱是藏津液的，只有气化才能够排出尿液。中医认为膀胱并不是简单的尿袋，它还要在肾的协助下进一步气化，真正没有用的水才形成尿排出体外，甚至《内经》里找不出“尿”字。这当然跟西医的认识不一样，这气化又怎么讲呢？膀胱的气化只跟排尿有关吗？膀胱有腑，别忘了还有经，膀胱经主表，张仲景特别重视膀胱经。所以膀胱的气化不利会出现小便异常。那会不会影响膀胱经出现一些表证的问题呢？比如出汗异常，完全可以啊。《伤寒论》里有五苓散证，太阳蓄水，是由于感受外邪，太阳经受邪不愈传到膀胱腑，进而影响到小便，那完全可以反过来啊！先有膀胱的气化不利，再影响到膀胱经恐怕也会造成一些腠理的变化。我这有个出汗的医案，又是一个老太太，汗出3年，这病人一动就出汗，睡觉也出汗，盗汗、自汗分不清，反正就是出汗。我也给她误治几次，桂枝汤用过，桂枝加附子汤用过，玉屏风散用过，还有治盗汗的当归六黄汤，招用完了，江郎才尽，黔驴技穷了。有时候大夫看到病人都害怕，这病人一直来，大夫又治不好，我干脆撞墙得了。这病人说了一句话，我特别感动，她说：“大夫您别急，我这病西医找过，中医也找过，我中医吃完了，西医也吃完了，我就吃你的药，我谁也不找了，您慢慢给我想办法，一年不行就二年！”我感动的同时压力非常大，你要再治不好，愧对病人。功夫不负有心人，我终于问到个重要诊断，就因为这出汗有个特点，头跟后脑和腰部比较重，恶风，小便不利，我猛然省悟，这不是太阳经的循行路线吗，有小便不利就代表膀胱气化异常啊，这个汗出异常会不会是因膀胱造成的呢？我们精力全集中在腠理表层，却把这个给忘了，五苓散证讲的是由表入里，那也会由里影响到表啊，这是膀胱经循行路线上的出汗，这说明她膀胱经的经气运行不畅，那膀胱气化异常是五苓散啦。考虑这个病人出汗时间长了，表气必定虚弱，腠理不固。就像当归六黄汤治疗阴虚盗汗，滋阴不就得了，为什么还要加黄芪？当然一个是阳能生阴的道理，另一个是用黄芪固表，三年多的病人，长期出汗甭管什么原因，一定有表气虚的现象，就合上玉屏风散下去。这老太太下次再来的时候，说我没白找你，我就吃准你的药了，喝完三周基本上这汗就止住了。这就是把膀胱气化的功能，应用到临床上的案例。所以你别老想着五苓散证是太阳表证引起的，最后到腑，不单单这样，还可以再回到表。

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