对顽固性咯血1例的剖析

    徐××，男，65岁。因反复咳嗽、咯血20余年，曾大口吐血3次(50～600毫升)，岁岁加重已10年，而来我师处门诊。初诊时，患者咯血色鲜红，夜晚往来寒热，时有咳嗽，咽痛，痰白沫粘，难以咳出，伴有胸闷，心悸，口干饮多喜温，腰酸痛，苔黄腻微花少津，舌质偏暗红，脉小弦滑(72～88次／分钟)。患者10年来，每年住院两次，每逢冬季卧床不起。平时每月咯血5～6次，每次量多达10毫升。常年每月静滴丁胺卡那、洁霉素、庆大霉素、氯霉素，口服环丙沙星等抗生素，以及每年冬天服用人参蛤蚧散已5载，均无效。

    治疗经过：我师按气阴不足，邪热恋肺辨治，给予麦门冬汤，清金化痰合小柴胡汤养阴清肺化痰，并加用银黄片、穿心莲内酯片以加强清热之功，各服3～4片，每日4次。经过8个月的治疗，病情得以减轻，但每周仍有咯血2～3口，最多达5～6口，虽用云南白药等一般止血剂，但未能收效，改用四生丸、百合固金汤合小柴胡汤三方加减，并重用生艾叶30g。使用11个月，期间有5个月未咯血，进而给予左归丸加减养阴补肾，但因方中鹿角过于温燥，患者出现便秘，其量从9g改为5g便秘依旧，故停用，停用后便秘自除。1996年12月患者继发喘息，不能平卧，先服用氨茶碱0.1g效不佳，后改用博利康尼2.5毫克，可临时缓解。中医辨为热哮，从1997年6月开始服用清宣肺热，抗敏定哮之龙星片8～10片，4～5次／日，哮喘发作时即服龙星片10片，而不用任何西药，多于半小时后缓解。患者仍于冬令各服蛤蚧2对，西洋参50g研粉吞服，前后共10余年。6年以来，患者未住院一次，咯血减少为每月1～2次，亦未发生大咯血。曾有一年及两个冬天均未咯血。冬季卧床时间明显减少，精力增加，近一年来口干减少，咳痰亦畅，胸闷得轻。同时患者心情变得舒畅，重新恢复了战胜病魔的信心。

     体会

    患者患支气管扩张伴发哮喘，且年逾花甲，肾气已衰，成肺肾气阴两虚之体，病势随着岁月的消逝亦不断的发展，虽治疗，病情仍无好转。经我师采用中西医结合的方法治疗，其病情得到了控制，咯血亦止，疗效明显。今剖析如下。

    养阴清热止血有机相配是取效的关键由于患者病程长，痰郁久生热化火，热灼伤肺，进而耗气伤津。正气愈虚，邪热愈盛，症情错杂，实为难治。开始时养阴清肺化痰之剂，但清热养阴之力不足，故改用百合固金汤以加强滋阴之力，并加用银黄片和穿心莲内酯片使清热力量倍增。在止血剂的选择方面，我师根据已用多种方药未得奏效的情况，采用了凉血止血的四生丸并重用生艾叶。艾叶性温具有和血散瘀，良好的止血功效。现代药理研究指出，艾叶中所含的苦艾素能兴奋血管收缩中枢和运动中枢从而起到止血的效果。在四生丸中艾叶作为佐药用量很小，而在本例病人用量达30g，取得了良好的止血效果。虽然艾叶用量大，但与方中其他清热养阴药合用，仍为佐药。艾叶的温燥之性被制，既有效地利用了艾叶止血之功，又防止了其过份温燥之性。

    补益方药的选择和应用患者病位虽在肺，投麦门冬汤有病重药轻之嫌，故改用百合固金汤同时滋养肺肾之阴，重用生地30g入肾而补其阴，下焦肾水得充，则能上滋于肺，此为金水相生之法。此外，患者就诊前每冬补以人参蛤蚧散但无效。经我师改服洋参蛤蚧散，配合滋阴清热方药，颇有疗效。

    值得一提的是，患者服用左归丸方药时，立刻出现便秘的现象，故停用其中的温阳之品鹿角。说明张景岳“阳中求阴”之法对本例患者并不适用。即使处于缓解期，以本虚为主，但其痰热内甚的邪实一面仍然存在。投用温燥补阳之剂，虽顾及了本虚的一面，但亦导致火上浇油之弊。

    中西医药扬长避短相互配合西药治疗呼吸系统的疾病往往可以获得短期的效果，但如果长期服用，就会出现一系列副作用，并且会产生一定的耐药性。中药取效虽慢，但无严重的副作用，同时由于是复方，能够考虑到整体且不易产生耐药性。所以在病人急性发作时可临时服用一些西药，之后逐步向中药过渡，最终以中药为主，甚至停用西药。