服桂枝汤大汗不止，五苓散三剂而愈——从此看方证对应的真谛

       患者李某，男，27岁，2016年1月底某日晨起后无明显诱因出现恶风、恶寒，咽喉不适，自服感冒清热颗粒后卧床，午间出现发热，体温38度，无汗，喷嚏频作，大量清涕。自服非甾体抗炎药，再进一包感冒清热颗粒，1小时后汗出热退，但恶风、恶寒未解，乏力，无食欲。昏睡至晚间，再次出现高热，体温39度，伴全身寒战，喷嚏流涕程度同前，口服非甾体抗炎药及通宣理肺丸，汗出热退遂入睡。隔日晨起再次发热汗出，恶寒、恶风有所减轻，但咽喉疼痛剧烈，自服连翘解毒丸症状无明显缓解。全日发热汗出、热退、再次发热汗出，连续循环出现。发热时自测体温37-38度之间。夜间入睡后症状无缓解。再日，咽痛稍缓解，低热汗出，微恶寒，乏力困倦，皮肤扪之潮湿。某医察其脉浮，见发热汗出、恶风、恶寒。投以桂枝汤，药后汗出更甚，患者终日汗出如洗，一小时就可以湿透衣被，仍发热，体温37.5度左右，恶寒、恶风、喷嚏、流涕有所减轻。遂寻西苑医院张东主任医师就诊，患者脉浮缓，中取滑，沉濡。舌红苔薄白微水滑。张师先投以归一饮：

       处方：制附子10  干姜15 大枣20  1剂

       一剂后患者热退身凉，恶寒、恶风解，不再流鼻涕打喷嚏，但汗出仍不缓解，日夜不止，汗湿衣被。患者仍乏力，困倦，食欲差，无口渴，无小便不利，无小腹胀满，无呕吐，舌脉同前。张师处以五苓散。

处方：肉桂8 茯苓10 猪苓10 白术10 泽泻15   6剂 

       三剂汗出止 ，六剂诸症悉愈，食欲恢复，乏力缓解如常人，最有意思的是患者自述服药到第五剂，忽然视力增长患者有近视眼，忽然比以前能够看的更远更清楚，算是意外之喜。

       按：归一饮治疗感冒常常效如桴鼓，以元气之复也，此节留待以后的医案再述。此案一开始让笔者不得其解的是明明患者是伤寒脉浮缓，汗出、恶寒、恶风，脉症都符合《伤寒论》的桂枝汤证，何以用了桂枝汤反而大汗不止？张东老师何据反用五苓散，考患者既无《伤寒论》五苓散证常见的小便不利、口渴，也无心悸、呕吐、痞满、癫眩，而是汗出，且是大汗出，考《伤寒论》虽有“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之（73）”之语，但此条重点还在口渴与不渴之鉴别，而更多的反而是“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之（《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》）”，以及五苓散方后注“多饮暖水，汗出愈。如法将息。”五苓散似乎是个发汗剂，此案何以汗出不止，且不具备《伤寒论》五苓散的诸多之症，反用五苓散，而又效如桴鼓？

       起初笔者百思不得其解，后只能求教与张东老师。

       张师言：“学习《伤寒论》贵在学习《伤寒论》的思想灵魂，而不必泥其方，泥其条文，所以我常常说学习《伤寒论》最好的古代医家恰恰是温病学派的大师叶天士。同样，学习《伤寒论》的方剂，不能只学会了对症（症状）下药。大家都知道方证对应，但这绝不是方剂与症状的对应，否则就成了西医的“有几个主要指标、症状或体征、几个次要指标、症状或体征就诊断某病”，中医的证变成了综合征，这也是受到了西医思维的影响，这不是真正的中医，方证对应必须是方与病机对应才是对的。前医以患者脉浮缓、发热、汗出、恶寒、恶风，以其非常符合《伤寒论》桂枝汤的条文，就误用桂枝汤，造成汗出不止，其实这是辨证不细所致。脉浮为在表，脉缓也可以是湿邪，而更有脉中取滑、沉取濡，皆水湿之象，再甄之于舌，舌苔微水滑，皆是水湿之象。桂枝汤本为甘温之剂，《伤寒论》云“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”甘本助湿，患者本为水湿，故而服桂枝汤会汗出不止。何以水湿会大汗出，其实患者出汗是患者自身排湿邪的一种保护反应，出汗是人体排湿的一种方式，和小便多是一个道理，只不过一个在膀胱之里，一个是膀胱之表而已，而五苓散恰恰是表里兼治。《伤寒论》说“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”正是此意，以其湿邪既已有汗出这一排泄之路，故没有小便不利；以其水湿在太阳之表，故不必有有口渴、心悸、呕吐、痞满等等，但太阳蓄水之病机一也，所以用五苓散不止汗而汗自止。五苓散发汗是解水郁，五苓散止汗亦是解水郁，其理一也，其病机一也，岂可斤斤计较于症状而胶柱鼓瑟，故当今之方证对应如果不是方与病机相应，实在是舍本求末之举。至于为什么患者出现视力转佳，留待大家思考。”

       张师的一席话如醍醐灌顶，使我真正明白了辨别病机的重要性。

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