【读案】 治早搏，炙甘草汤不是唯一方
导语：阅读朱进忠先生的医案对锻炼中医的辨证思维非常有益。思辨，是中医治疗疾病的重要特点。不同的疾病但内在的机理一致，可以选择一样的方剂，不管这个方剂是治头还是治脚的，都可以用在同一病机的不同疾病中；
反之，同一疾病虽然形态相似，但是内在的病机则各不相同，用药一定不同。我认为优秀的中医生必须看透病机。希望在共同阅读医案过程中，我们都可以达到“知机而发”的境界。
案一：
潘××，男，38岁。
头晕心悸，麻木，时轻时重一年多。一个月来日渐加剧。某院诊为窦性心动过缓，多发性室性期前收缩。反复应用西药及中药炙甘草汤不效。细审其证，头晕恶心，气短心悸，心前区刺痛，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，失眠，舌质暗，舌苔薄白，脉弦滑而结。
综其脉证，诊为心阳不足，痰郁气结。拟温通心阳，化痰散结。
应阳按： 气短心悸，心前区刺痛，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，此虚证毕现，当壮心阳。见脉弦者为肝为寒，滑者为痰，结者气虚气滞，寒痰闭阻故气不上荣而头晕恶心。舌暗为寒为瘀。病位在心，其气滞结，其性为虚、寒、痰、瘀。其脉实多于虚，当先通后补。
《伤寒论》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《千金翼方》：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”多数医家认为炙甘草汤为快速型心律失常的专方，也常用于各类心律失常。然炙甘草汤养阴者多，益阳者少，全方补多于通，与本证不合，故不效。
枳实薤白桂枝汤加减：枳壳9克，薤白9克，半夏9克，陈皮9克，厚朴9克，瓜蒌15克，桂枝12克，白芍12克。
应阳按： 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。枳实四枚厚朴四两 薤白半升 桂枝一两 瓜蒌一枚，捣。”
此案无条文所言病症，如何选用此方？虽然不对条文，然而方药与脉证一一对应，故不需局限于条文。枳壳、厚朴、半夏、陈皮辛温行气散结，瓜蒌宽胸除痰热，薤白宣阳散胸中寒痰凝结，桂枝、白芍通畅营卫之气，桂枝温通心阳，白芍除血痹。全方辛温行散，温多于凉，通多于补。
服药6剂后，心前区疼痛、心悸等消失，头晕、气短、麻木好转，心电图检查正常。查其脉缓，诊为中气不足，胸阳不振，痰郁气结。
应阳按： 缓者，脾虚湿蕴。虚多于实，法当补之。
拟黄芪建中汤加减：黄芪15克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大枣10枚，瓜蒌15克，薤白9克。连服10剂，诸证消失而愈。
应阳按： “虚劳里急，诸不足者，黄芪建中汤主治。”黄芪建中汤以补益中气为主，其对应此脉病位，本方以桂枝汤为底方，补中益气，调行营卫，补而不滞。原方加瓜蒌、薤白以化痰散结，亦是枳实薤白桂枝汤简化。全方补多于通，方中有方。
应阳按： 变方之时机在于脉象之变化。变方中通与补的比例把握，定夺于脉象。
案二：
于××，女，38岁。
胸满胸痛心悸3年。某院诊为冠心病。先予冠心二号方及西药治疗半年多不效，医查其脉结代，予炙甘草汤治疗一年多仍不见好转，邀治于余。审其证见，头晕胸满，心悸心烦，口苦，舌苔薄白，脉弦滑而结。
应阳按： 弦脉主肝胆，滑脉主痰热，结脉主郁结，代脉脏气衰。其病位在肝胆，其气虚（头晕心悸），并郁而化火兼有痰热（心烦口苦）。当疏达肝胆，除痰益气。当通补兼施，通多于补。故用炙甘草汤无效。
予小柴胡汤加味：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜10克，甘草10克，大枣10枚，瓜蒌15克。
药后数日来诊云：服药2剂后诸证好转，脉象已无结状，又服6剂，诸证消失三分之二。
应阳按： 选方小柴胡汤，疏达少阳之郁，清肝胆之热，兼加瓜蒌除痰热。方中重用大枣以补益心脾之气。
但此时忽然一学生问：为什么不用炙甘草汤？余因受他人之影响而又改为炙甘草汤治之。
一周后，患者来诊，云：症状加剧，心电图数次检查正常以后，近三天来又不正常。并云：可否再服小柴胡汤？
答云：小柴胡汤虽在方书中未见治脉结者，然脉学诸书皆云结脉为气滞血瘀所致，且前用该方其效佳，乃理气化痰之法相合拍耳，当续服之。服药30剂后，云：一个多月反复查心电图均正常，且症状亦全部消失。
应阳按： 用方不可拘于《伤寒》条文，但不可脱离方药之证治，否则用之无效。
用方见效，变方时不可无凭而变，脉变方变。
应阳按： 余曾治一例早搏，青年男性，频发室性早搏，日2200余次，偶发心悸胸闷，常由情绪波动而发，余无不适。舌淡苔白厚腻，双脉濡缓而稍涩、结，寸脉沉，尺脉反大。寻思痰湿蕴结，气郁血瘀，清气不升。
此时补则增湿，利湿则气下。何不用祛风之药祛风胜湿，宣达少阳，引气上抬？故用升阳益胃汤，五剂后厚苔明显消退，早搏明显减少，故再进五剂，然而服药后早搏未再见减少。心中疑惑，再细审其舌脉，苔白稍厚，脉中涩像已消，寸脉较前浮起，然见右脉大于左脉，此气血俱虚兼有湿郁之象，故更方十味温胆汤。药后复诊，皆未见结脉。
案三：
似××，男，45岁。
感冒后突然发现心悸，查数次心电图呈期前收缩，或呈心房纤颤，或有二联律、三联律出现。医诊心肌炎。住院治疗7个多月，除西药外，并服用中药炙甘草汤加减达200剂，但始终未效。审其证见头晕心烦，胸满胸痛，心悸失眠，舌苔薄白，脉弦而结。
应阳按： 脉弦，为肝为寒为饮，未见寒、饮之症，但见肝郁之象，故知病位在肝，其气郁（头晕心烦，胸满胸痛），其血虚（心悸失眠）；结者，脏气结郁。
综其脉证，诊为血虚肝郁。治以养血疏肝。
逍遥散加味：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷1克，丹参15克。服药4剂诸证好转，服药30剂后诸证消失，心电图恢复正常。
《太平惠民和剂局方》：“逍遥散，治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”
案四：
陈××，女，45岁。
失眠健忘，胸满心烦，时而汗出3年多。医诊神经官能症，房室传导阻滞，期前收缩。先用西药治疗一年多效果不着，继又配合中药疏肝理气，养血疏肝，养心安神等，以及按摩、气功、针灸等治疗7～8个月亦无明显改善，特别是近8～9个月以来，胸满胸痛，心烦心悸更加严重，经常感到一股热气突然上冲，冲至心胸即心悸不宁，冲至咽喉则感窒塞不通，呼吸极度困难，冲至头则头晕脑胀，全身汗出，继而全身软弱难于行动，为此长期不能坚持工作。细审其脉见濡缓而时滑时涩时结，舌苔薄白。
应阳按： 此奔豚之症，按奔豚论治，不需在意西医病名。《诸病源候论》：“（奔豚）起于惊恐忧思所生……其气乘人，若心中踊踊，如车所惊，如人所恐，不藏不定，饮食辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见……心中闷乱，不欲闻人声，休作有时，乍瘥乍急，呼吸短气，手足厥逆，内烦结痛，温温欲吐……诊其脉来触祝触祝者。”仲景针对此症，设有奔豚汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、真武汤，从证选方，不可拘于一方，选用一方亦不可拘于条文。
脉，濡缓者，脾虚湿蕴，久病见此为气阴两虚，滑者痰，涩者瘀、阳虚，时滑时涩者脏虚而神乱，结者脏气郁结。
思之：久病脉见濡缓者为气阴两虚，痰郁气结，滑、涩、结俱见者，为痰、郁并见。合之于症，乃气阴两虚，痰郁气结。治拟补气养阴，理气化痰同施。
处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，人参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，生地10克，远志10克。
应阳按： 选方十味温胆汤，此方为朱进忠先生常用方。芪归补益气血，生脉散益气养阴，温胆汤温胆散寒、化痰和胃，并加菖蒲、远志以开心孔、化湿除痰、安神定志。
气出于中焦或脐，若为寒饮上冲，苓桂术甘汤所主；若为脾虚木乘，黄芪建中汤所主，扶土抑木。
可发于肾，《难经》：“肾之积，名曰奔豚。”肾虚水饮上冲，即真武汤所主、十味地黄汤亦主。
亦可发于肝。尤在泾：“奔豚惊怖，皆自肝病”“肝肾同处下焦，而其气并善上逆也。”奔豚汤即用于肝郁气滞，痰热不化，其方可疏肝理气化痰泻火；又柴胡加龙牡，可用于肝郁饮逆；又或逍遥散，用于肝郁血虚。如此等等。
对病选方，追求病脉证方药对应，不应强求何方必治何病。
服药6剂，诸证不减。因思病药根据经验是相符的，然其无效者何也？又思当今公费医疗者大多用药甚杂，中、西共用，丸、汤同施，中药配方尚且注重配伍之相须相使相反相畏，此用药如此之繁，难道无相反相畏者？因嘱患者暂停其他任何中、西药饵，仅仅服用上方4剂，以观效果。
连续服药4剂，诸证均减。
患者云：朱老嘱我停用其他药物，我当时非常想不通，所以吃了汤药，又接服西药、丸药，但是因为爱人、父母阻挡而停用两天，真想不到停用西药、丸药以后，病情反而大见好转，为此又服药2剂，效果果然大增。继服40剂，诸证全部消失，并恢复工作。
应阳按： 临床上多见此类病号，特别是心脑血管病患者，同时服用多种中西药，如同时服用阿司匹林、他汀类、“通血管”中成药、血糖药、血压药、营养药，诸药混杂，中药的药性被淡化，药势被分割，甚至药效之间相互抵触。在中医看来，西药抗血小板聚集为活血之法，降脂稳斑为化痰排浊之法，皆为攻法。若为虚证，不愿意停药，开方时非大剂不可覆盖其药性药势，否则补虚无效。
本案虚实夹杂，本来处方拿捏较难，若更加它药相左，必阻药力，且难以判断疗效。故医者心中必须明了病证深浅与自身处方药力多少，心中有数，言语中肯，病患信任，则可一招制敌。
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