| 辨证、立法、选方、用药是是中医诊治疾病具体思维过程，也是中医治疗学最大的特点。 但是，在临床工作中，不少医者只强调辨证、立法、选方，对于用药缺乏周密的思考，忽略了古方原来配伍和剂量比例的原则性，固此临床效果往往不理想。这就提醒我们，在正确辨证立法的前提下，选方用药，不仅要注意药物之间君、臣、佐、使正确配伍，以及药物之间刚柔相济，动静相伍，升降相因，气药和味药之间相须配伍原则，更要注意药物之间剂量的比例。做到处方用药，药味精专，用量精当。著名中医岳美中说：“中医治病的巧处在分量上。用量的大小要因人因病而定，以适合病人的体质和病情为宜”。在中医方剂中，如果药物之间用量比例改变过大，它的主要作用也会随之改变，治疗对象就不同，方名也不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤均由大黄、枳实、厚朴三味组成，但用量不同；主治和治疗的目的也不同；故方名也改变。同时，治疗时间有今昔，地理有南北；人体体质有阴阳强弱，药有刚柔升降浮沉；邪气有盛衰；岁运有初终。总之，医者必须在中医整体观，天人合一观，恒动观的理论指导下，配伍用药，决定剂量。“用药如用兵”，只要周密地考虑药物之间配伍以及剂量比例，那么制方遣药，进退有法，转灵多变，用量独出心裁，方剂就成为有制之师。 怎样才能正确掌握方剂的剂量，微到量依证定，这就涉及到古方的学习、继承和运用的问题。古方是前人给我们留下的宝贵遗产，它的配伍和剂量都有其严密性和科学性。 张元素说：“仲景之药为万世法”。张仲景《伤寒论》乃中医学的“方书之祖”。《伤寒论》方剂，无论以配方理论，临床实践方面，都具有相当高的成就，既体现了中医基本理论在方剂中具体应用，也蕴存着许多科学内涵。著名的中医专家岳美中教授，就十分强调古方的学习和运用，并认为运用古方在辨证正确的前提下，应按照仲景《伤寒论》方剂原来剂量配伍应用。他说：“有人研究五苓散的利尿作用，发现按仲景原方剂量，利尿效果最佳；若各药等量投入，利尿效果反而明显地减低，所以他在《岳美中医话集》中说：“我们在学习古方时，不但要牢记方内的药物，而且应当牢记药物的剂量，各药之间的比例关系，以及煎服法等，只有这样，才能真正学到方剂的妙处，再加上临床认证准确，投之取效方捷。 《伤寒论》方剂配伍规律告诉我们，在遣药配伍时，方剂中各药之剂量，依证当重则重，当轻则轻。组成方剂的药物相同，剂量不同；那么功效和主治也就不同。桂枝汤是“群方之冠”，在《伤寒论》中占有相当重要的地位。张仲景以桂枝汤为基础，通过剂量的变化以及加减药物，而衍变成桂枝汤类方。不仅可以运用于治疗外感热病，也可以运用于治疗内伤杂病。在外感病中，几乎六经每一经的经表之证，都有用到桂枝汤的机会。在内伤杂病中如腹痛、虚劳里急、奔豚、喘等病，通过桂枝的剂量之改变，或加芍药、饴糖、龙骨、牡蛎、厚朴、杏子等，其法中之法，精妙无比。为什么桂枝汤有如此神通广大呢?其奥妙在哪里? 1 张仲景通过剂量的改变而派生他方 桂枝汤乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。桂枝辛温发散通阳，芍药酸寒收敛和营，两者均用三两，收散之力相当，于发汗中有敛汗之旨，于和营中有解卫之功，主治伤寒表虚及卫不和诸证。如原方中桂枝增至五两，即成桂枝加桂汤，治疗汗多损伤心阳，阳虚阴乘。寒气上冲之奔豚，加桂以温通心阳，平冲降逆。 桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相等，就有和营解肌的作用；桂枝加芍药汤中，白芍用量比桂枝的用量多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方子；小建中汤，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就由桂枝汤调和营卫，解肌发汗作用变成小建中汤补虚温中，益阴和阳作用。 四逆汤和通脉四逆汤均由附子、干姜、炙甘草组成，两方姜附用量大小不同，所主病证轻重有别。四逆汤由生附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两组成；强人可用大附子一枚，干姜三两，主治阳虚阴盛之四肢厥逆，恶寒倦卧，下利清谷，呕吐腹痛，脉沉迟或微细之症。通脉四逆汤由生附子大者一枚，干姜三两(强人可四两)，炙甘草二两组成，主治里寒极盛、逼阳于外之手足厥逆，下利清谷，身反不恶寒，面赤，脉微细欲绝之症；阴盛阳衰程度比四逆汤证更为严重；故加大干姜、附子用量，以破阴回阳，通阳复脉，故名通脉四逆汤。 2 张仲景依证定量，通过改变剂量而扩大方剂不同效应 证是立法组方的依据，也是用药剂量的依据，通过调节剂量，可增强对个体治疗的针对性，使之更切合病情。甘草干姜汤与芍药甘摹汤中独重甘草用量，以显其复中焦阳气的功能。麻黄在麻黄汤中为君药，用量达三两，比桂枝多一两，二者相配共奏开腠发汗，祛风散寒之效，治疗卫阳被遏，营阴郁滞之伤寒表证。若表证更为严重，卫阳郊甚而助里热，则麻黄用量比麻黄汤加倍，配桂枝开泄腠理散表寒，配石膏以发越在里之郁热，组成大青龙汤。又如石膏之用量，在白虎汤、白虎加人参汤中用至一斤，且加知母六两，非此则不能息燎原之火，治疗阳明病大热、大渴、大汗、脉洪大之症。在麻杏石甘汤中，石膏用量为半斤；且无凉药相助因其仅是肺热壅盛，热势较上症为轻，故用量亦减。桂枝二越婢一汤石膏用二十两，麻黄升麻汤中仅用六铢，为白虎汤石膏用量的六十分之一。足见张仲景掌握剂量是量依证定，精细严格。 3 张仲景依据病证轻重及体质强弱，掌握猛剂用量 药证虽相应，还应当根据病人禀赋之强弱，阴阳之偏盛，年龄之长幼，性别之男女以斟酌剂量，如四逆汤，体质强耐药者，附子用大者，干姜用量加倍。又如十枣汤中的大戟、芫花、甘遂用量极小。且在服法上，仲景叮咛，强人服一钱匕，羸人服半钱。又如桂枝附子汤等风湿方，方后注“附子三枚，恐多也。虚弱家及产妇宜减之。”(《伤寒论》174条)而某些方剂中麻黄、细辛、附子的用量特重，这些都体现了证不同而量有异。 历代医家师法张仲景的配伍规律，创出千古不朽的名方。 阳和汤乃王洪绪《外科证治全生集》中治疗阴疽名方，世有阴疽活命丹之称，方由在大熟地一两，鹿角胶三钱，白芥子三钱，肉桂一钱，甘草一钱，麻黄五分，炮姜炭五分组成。大熟地为君药以滋补血液，故用量最重，鹿角胶为臣以填补精血，以肉桂清除寒凝之气，取甘草通经脉利血气之义为佐药，用麻黄表散之性以开腠理为反佐药，更使白芥子消除皮里膜外之痰，吸收炎牲渗出物，全方君、臣、佐、使，调剂得宜，故取效甚大。本方配伍周密，用量精当，熟地为滋腻静药，用量一两；麻黄为发散动药，用量五分；大量熟地得小量麻黄，则补血而不腻，小量麻黄得大量熟地，则通络而不发表，一守一走，相反适以相成。方中白芥子、肉桂、炮姜之量，均比熟地、鹿角胶少，体用之间斟酌得当，可谓有制之师。 近代名医张锡纯，制方可谓园机活泼，匠心独运。他所制方中，动药和静药比例得当，升降相因，气药和味药相须配伍，如治心病的定心汤，方由龙眼肉一两、枣仁五钱、萸肉五钱、柏子仁四钱、龙骨四钱、牡蛎四钱、乳香一钱、没药一钱，治心虚怔忡。方中龙跟肉一两以补心血，枣仁、柏子仁补心气用量五钱，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。且二药与萸肉并用，大能收敛心气之耗散，并三焦之气化亦因之团聚。若用药一味补敛，实恐于舒缩启闭运动有所妨碍；故又少加乳香、没药之流通气血者以调和之。张锡纯所制之方，用之效捷，为临床医者所喜用，实为后学之师法。 从上论证，药物的用量对临床疗效有很大的关系。历代医家都十分重视方剂中的药物剂量比例，重视配伍药物之间剂量比例，不仅在理论上具有重要的意义。同时在实践中也证明，对于提高临床疗效具有举足轻重妁作用，这从历代医家医案中不难得出结论。 求木之长者必固其根本，欲流之远者必涌其源泉。要想揭开中医方剂剂量之秘，就必须认真学习古医书。古代名医处方用药，都是以药味精专，用量精当为度。关于学习古医书的方法，王琦先生在《经方研究五论》一文中总结说：“重基础，融会贯通；求背诵，了然胸中；明法度，变化有宗；相比较，分析异同；审病机，触类旁通；善综合，方证参用；重实践，不断研究。”只有精通古医书，从中获得处方用药的规律，那么，我们在临证实践中选方用药就会左右逢源，也就会达到海阔天空，“凭鱼跃，……任鸟飞”的境地；也只有精通古医书，我们在临床工作中，就不会盲目开方，开大方；也只有精通古医书，我们处方用药，就会药味精专，用量精当。临床效果就会“药中肯綮，如鼓应桴” 。 |
